Introducción
Se denomina síncope a las manifestaciones clínicas que se observan como consecuencia de la interrupción transitoria de la perfusión cerebral, con pérdida del tono postural y de la conciencia de naturaleza abrupta, con recuperación espontánea y completa. En el estudio Framingham, la incidencia acumulativa de síncope se estimó en 3% a 6% cada 10 años.
La mayor parte de los episodios no se atribuye a arritmias o enfermedades estructurales cardíacas subyacentes. Por otra parte, si bien el síncope no se asocia de modo independiente con el aumento de la mortalidad, la posibilidad de presentar un episodio al conducir vehículos se vincula con repercusiones para la seguridad del paciente y de otras personas. Aunque se dispone de normativas internacionales relacionadas con los síncopes secundarios a arritmias cardíacas primarias o de origen neurocardiogénico, existen pocas descripciones en las que se compare a los sujetos que presentan síncopes al conducir en relación con los eventos producidos durante la realización de otras tareas.
En este contexto, los autores se propusieron la realización del presente estudio, con el objeto de evaluar las características clínicas de estos individuos, la determinación de factores predictivos de la enfermedad y la consideración del pronóstico.
Pacientes y métodos
Participaron del ensayo todos los pacientes evaluados por un síncope en la Mayo Clinic de Rochester, entre enero de 1996 y diciembre de 1998. En esta población se identificaron los sujetos que habían presentado un episodio sincopal mientras conducían un vehículo, que conformaron el grupo de estudio. Se excluyeron las personas que requirieron maniobras de reanimación cardiopulmonar y aquellas con enfermedades similares al síncope, pero que no presentaron pérdida de la conciencia (trastornos de somatización, cataplejía, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio).
De este modo, se crearon dos grupos integrados por los pacientes con síncopes producidos al conducir (GSC) y aquellos con síncopes observados en otro contexto (grupo control [GC]). Se consideraron causas de los episodios sincopales, las bradiarritmias, las taquiarritmias ventriculares o supraventriculares, las alteraciones estructurales cardíacas o pulmonares, los procesos neuromediados (vasovagales o situacionales), la hipersensibilidad del seno carotídeo, la enfermedad cerebrovascular, la intolerancia ortostática, los de otras etiologías y los de origen incierto.
Se reunieron datos relacionados con las variables demográficas, la historia clínica, los tratamientos efectuados y el seguimiento. Los parámetros obtenidos de las bases de datos disponibles se procesaron con pruebas estadísticas y se definió como significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Los expertos aseguran que, de los 3 877 sujetos evaluados por síncope, el 9.8% (n = 381) había presentado un episodio al conducir. Destacan que el 65.1% de los miembros del GSC eran varones, mientras que sólo el 47.4% de los participantes del GC eran de sexo masculino (p < 0.001). Los promedios de la edad de los respectivos grupos se estimaron en 55.8 ± 18.4 años y 56.8 ± 23.8 años (p = 0.01). La población general de estudio se caracterizó por una distribución bimodal de la edad, que no se verificó cuando el GSC se consideró por separado.
Por otra parte, los antecedentes de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular tuvieron mayor prevalencia en el GSC en comparación con el GC (p = 0.01 y p = 0.02, respectivamente). Además, la presencia de pródromos resultó más frecuente entre los integrantes del GSC (p < 0.05 en relación con las náuseas, las palpitaciones, la precordialgia, la disnea y los acúfenos), aunque no se mencionaron diferencias significativas entre ambas cohortes en términos de la duración, la naturaleza y la presencia de síntomas durante la recuperación. Si bien la prevalencia de traumatismos asociados con el síncope fue superior en el GSC (p = 0.03), no se verificaron diferencias entre los dos grupos en relación con la proporción de sujetos que requirió atención hospitalaria.
En otro orden, los expertos aseguran que la etiología vasovagal representó la causa más frecuente del síncope en el GSC, correspondiente al 37.3% de los casos, sucedida de las arritmias cardíacas (11.8%) y la intolerancia ortostática (4.7%). En el subgrupo de pacientes con síncope de causa neurocardiogénica, se requirió el uso de fármacos en el 27.5% de los miembros del GSC y el 26.7% del GC. El resto de los sujetos afectados recibió tratamiento conservador (educación, ingesta de líquidos y sodio, entrenamiento para la fortificación de los miembros inferiores o interrupción del uso de algunos fármacos, cuando fue necesario). En relación con los pacientes con bradiarritmias, se implantaron marcapasos en 9 integrantes del GSC (36%) y en 94 participantes del GC (42.5%). Por otra parte, mientras que ningún sujeto con taquicardia ventricular del GSC requirió tratamiento antiarrítmico, estos fármacos se administraron en 10 individuos afectados del GC (7.7%).
Por otra parte, se dispuso de datos relacionados con el seguimiento del 99.7% de los integrantes del GSC (n = 380), correspondientes a 1 463 pacientes/año, durante un promedio de 3.85 años. Del mismo modo, los expertos reunieron información del control del 99.3% de los integrantes del GC (n = 3 473), equivalentes a 12 551 pacientes/año, y a una media de seguimiento de 3.61 años. No se comprobaron diferencias de significación en la tasa de recurrencia de los episodios sincopales entre ambas cohortes (p = 0.21). Asimismo, no se observó un incremento de la mortalidad ajustada por sexo y edad en los pacientes del GSC en comparación con los datos respectivos de la población general de Minnesota.
Discusión y conclusiones
Los expertos afirman que la distribución por edades de toda la población de estudio presentó características bimodales. Sin embargo, no se demostró la presencia de un predominio etario en los miembros jóvenes del GSC, que se atribuye a que la mayor parte de los adolescentes no conduce hasta los 16 años. En cambio, la presencia de una mayor prevalencia en los sujetos de edad avanzada se asocia con repercusiones potenciales en la salud pública, debido a la mayor frecuencia de accidentes anuales relacionados con este grupo de edad. En consecuencia, recomiendan una investigación rigurosa sobre las relaciones eventuales entre el síncope al conducir y los accidentes vehiculares entre los individuos ancianos.
Por otra parte, señalan que las formas neurocardiogénicas constituyen la causa más común de síncope. Debido a que se presume que el estímulo ortostático es necesario para la aparición de estos episodios, se considera que el síncope neurocardiogénico no debería manifestarse en pacientes sentados. Sin embargo, el 37.3% de los episodios sincopales en el GSC se atribuyeron a esta etiología, lo que representa un desafío a la interpretación tradicional de las causas de los síncopes surgidos al conducir. En ausencia del estímulo ortostático, se estima que los cambios en el retorno venoso podrían predisponer a estos pacientes a presentar un síncope vasovagal, en especial en caso de deshidratación o disminución del volumen intravascular. Por último, aclaran, se requieren más estudios para investigar la posibilidad de que el acto de conducir represente, por sí mismo, un desencadenante de episodios sincopales.
En otro orden, los autores señalan que se identificó mayor prevalencia de ciertas variables en los integrantes del GSC, entre las que se destaca el sexo masculino y los antecedentes de accidente cerebrovascular o de enfermedades cardiovasculares. Asimismo, se describió mayor prevalencia de pródromos, aunque admiten limitaciones en la interpretación relacionadas con la escasa diferencia entre los grupos de estudio. En relación con la edad, mediante subanálisis comparativos se confirmó una mínima diferencia entre las dos cohortes que no permitió elaborar conclusiones.
De esta manera, los expertos aseguran que este protocolo representa el primer análisis con seguimiento a largo plazo de un grupo poblacional que presentó síncopes al conducir vehículos. Agregan que las causas de estos episodios y los índices de recurrencia fueron similares en ambos subgrupos de estudio, por lo cual consideran que el estudio de los sujetos con síncope al conducir debe resultar semejante al de los síncopes en general. Además, debido a que el 50% de las recurrencias se produce al menos 6 meses después de la evaluación inicial, proponen la discusión de la normativa que sugiere volver a conducir sólo ante la ausencia de síncopes entre los 3 y los 6 meses del episodio inicial. Sin embargo, reconocen que en este análisis no se consideraron la intensidad y el modo de conducir.
Asimismo, señalan que tanto la supervivencia a largo plazo como los factores predictivos relacionados con el pronóstico de la población estudiada se asemejan a los datos reunidos en estudios previos. Entre los parámetros relacionados con una peor evolución se mencionan las enfermedades cardiovasculares, las arritmias ventriculares, las alteraciones del sistema de conducción y la edad avanzada. Sin embargo, los autores admiten que los episodios de síncope al conducir con desenlace mortal fueron excluidos del modelo de análisis. Por lo tanto, plantean la hipótesis de la existencia de eventuales sesgos en la interpretación de los peores índices de supervivencia en el GC y de las diferencias en las características de los integrantes de ambas cohortes.