1. Faringitis:
La mayor parte de las infecciones de la garganta en niños son de etiología viral. Las infecciones bacterianas representan un 25% del total de los aislamientos. La faringitis genera un alto costo en saludo, basta recordar que se producen 7 millones de diagnósticos de faringitis en forma anual en Estados Unidos.
La faringitis estreptocóccica concentra la mayor parte de la atención. Se presenta con mayor frecuencia en niños mayores de 2 años de edad, prevalece en los meses de primavera y comienzo del verano. En cambio las infecciones virales son más frecuentes en época invernal.
La faringitis en adolescentes toma características similares a la del adulto. En este grupo etáreo se deberá tener presente la actividad sexual del paciente debido a la participación del gonococo como agente causal.
Reseñan clínica y diagnóstico:
Diversos agentes pueden producir la angina en pediatría. En la tabla 1 puede observarse la lista de agentes causales de esta patología.
La faringitis estreptocócica producida por S. pyogenes es una enfermedad que, aunque común, puede causar problemas potencialmente serios. Se estima que es la responsable de un tercio de los casos de faringitis en niños y adolescentes, con una alta incidencia estacional. A fines de la década del 80, en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires se realizó un estudio que incluyó a 4.147 pacientes con faringoamigdalitis aguda. La incidencia global del estreptococo grupo A (EGA) fue del 26%, y la mayor frecuencia de faringoamigdalitis se observó en los meses de primavera (43%) y en niños de 4 a 10 años. Esta patología es poco común en niños menores de 3 años.
El EGA es la bacteria más común entre las que provocan faringitis en todas las edades. Los otros agentes productores de faringitis son comunes (virus respiratorios) y pueden afectar selectivamente a determinados grupos de personas (gonococos en el adolescente sexualmente activo, faringoestomatitis candidiásica en el huésped inmunocomprometido) o estar asociados a rash en forma incierta, como ocurre en niños y adolescentes (Arcanobacterium haemolyticum).
Los estreptococos betahemolíticos, particularmente los del grupo C y G (S. dysgalactiae), tienen la capacidad de producir faringitis, fundamentalmente asociadas a brotes epidémicos vinculados con alimentos. La importancia de su presentación en niños, en forma esporádica o individual no epidémica, es incierta, aunque se conoce que no produce complicaciones no supurativas, como fiebre reumática.
El diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica es dificultoso debido a que, por ejemplo, las etiologías virales pueden tener presentaciones similares a las bacterianas.
El cuadro clínico no permite predecir la causa de la faringitis. Por lo tanto, es fundamental tomar una muestra de cultivo de las fauces para certificar el diagnóstico, sobre todo para detectar la presencia de S. pyogenes, lo que permitirá realizar un tratamiento adecuado para prevenir la aparición de fiebre reumática.
Se debe confirmar el diagnóstico mediante la toma de un exudado de fauces. Es clave una toma adecuada de la muestra, ya que aumentará el rendimiento diagnóstico. En caso de sospecharse la presencia de una angina diftérica o causada por anaerobios en pacientes inmunocomprometidos (ej.: angina de Vincent) o gonocócica, es preciso comentar el caso con el microbiólogo para que tome especial interés en la muestra obtenida, a la cual le realizará tinciones especiales para visualizar estos microorganismos.
El diagnóstico rápido puede obtenerse mediante el test del látex. Existen numerosos kits comerciales para realizar este estudio. Se basan en la detección del antígeno específico de grupo y el posterior revelado por coaglutinación, aglutinación con partículas de látex o enzimoinmunoensayo. Para ello, se toma la muestra de las fauces como si se tratara de un exudado, con un hisopo de dacron que permite liberar fácilmente los antígenos. Luego se realiza la aglutinación o el enzimoinmunoensayo. Si el resultado es positivo, se informa. Si es negativo, se difiere el informe 24 o 48 horas más, para ver el resultado del cultivo. Estas técnicas tienen muy buena especificidad y una sensibilidad del 90%.
Resistencia a los antibióticos:
La penicilina sigue siendo la droga de elección para el tratamiento de la faringitis estreptocócica. No hay reportes sobre cepas resistentes a este antibiótico. En la última década ha habido un incremento de la resistencia de S. pyogenes a macrólidos. La tasa de resistencia varía de acuerdo al área geográfica considerada. Por ejemplo en Turquía es del 3%, en Asia de un 19%, en España de un 40%. En la Argentina, de acuerdo con datos del año 2000, la resistencia trepó al 10% aproximadamente. Se han descrito unas pocas cepas de Streptococcus betahemolítico del grupo C y G con sensibilidad disminuida a la penicilina. El significado clínico de este hallazgo se desconoce.
Habitualmente, no es útil recultivar al paciente luego de haber indicado el tratamiento correspondiente. El cultivo intra o postratamiento es positivo entre el 15 y el 20% de los casos, aunque el paciente haya recibido el tratamiento correcto. Este porcentaje es similar al de los portadores de estreptococos betahemolíticos que existen en la población.
Se define a un paciente como portador cuando, estando asintomático, se recuperan estreptococos del grupo A de su tracto respiratorio superior. Estos pacientes tienen bajo riesgo de desarrollar enfermedad invasiva o complicaciones no supurativas y es improbable la transmisión de este microorganismo a sus contactos.
Solo hay una indicación de cultivo postratamiento, y es para los pacientes con antecedentes de fiebre reumática o para quienes hayan tenido contacto íntimo con ellos.
Sólo están indicados cultivo especiales cuando se sospechan situaciones particulares como, por ejemplo, faringitis gonocócica o faringitis fusoespirilar en huéspedes inmunocomprometidos. Otros microorganismos (Haemophilus influenzae, Staphylococcus, neumococos, etc.) no tienen rol patogénico, por lo que no deben considerarse clínicamente.
Tratamientos:
El tratamiento racional de la faringoamigdalitis sólo puede realizarse por medio de la confirmación microbiológica del agente causal.
La faringitis estreptocóccica es una infección que se autolimita si no se realiza un tratamiento antibiótico. Igualmente, la recomendación actual, es la de realizar dicho tratamiento una vez confirmada la infección, debido a cuatro fundamentos:
1. Prevención de la fiebre reumática:
Uno de los fundamentos más importantes en que se basa el tratamiento con antibióticos de la angina estreptocóccica es la prevención de la fiebre reumática. Estudios epidemiológicos realizados hace 40 años pudieron demostrar que el tratamiento de la angina causada por Streptococcus pyogenes realizado con penicilina procaínica o penicilina G benzatínica prevenía la aparición de la fiebre reumática. La incidencia de la fiebre reumática ha disminuido en forma significativa en todo el planeta en los últimos años. En Estados Unidos entre 1935 y 1960 la incidencia fue de 40 a 65 casos por cada 100.000. En la actualidad se calcula entre 1 y 2 casos por 100.000. Se estima que el riesgo de adquirir fiebre reumática luego de una angina estreptocóccica tratada correctamente es del 0.288%
La posibilidad de prevenir la infección va disminuyendo a medida que la enfermedad progresa. Se estima que existe tiempo suficiente hasta el noveno día de evolución para poder tratar la angina estreptocóccica y prevenir la fiebre reumática.
2. Prevención de las complicaciones supurativas:
La complicación supurativa más frecuentemente asociada a la angina estreptocóccica es el absceso periamigdalino. Su incidencia también ha ido disminuyendo progresivamente y en la actualidad se estima en un 0.5 a 2% de todos los casos de angina estreptocóccica no tratados adecuadamente. El tratamiento adecuado evita la aparición de la complicación supurativa en su totalidad.
3. Aliviar los síntomas:
Se discute en la actualidad si el tratamiento precoz alivia los síntomas y/o acorta la evolución de la infección. Los datos disponibles en la literatura son controvertidos. Estudios realizados durante la década del ´80 demostraron un acortamiento de la evolución de la fiebre y mejoría del dolor de garganta en los pacientes que eran tratados precozmente. Existe fuerte evidencia actual que el tratamiento precoz de la angina estreptocóccica aumenta la incidencia de las recaídas posteriores. En un estudio publicado en 1991 donde se analizó la evolución clínica de 343 pacientes con angina estreptocóccica se pudo demostrar que los niños que recibían tratamiento inmediato tenían un 32% de recaídas versus un 11% de aquellos pacientes donde el tratamiento era diferido entre 48 y 56 horas hasta la confirmación de la infección mediante los estudios microbiológicos. No se conoce, en la actualidad, una explicación adecuada para este fenómeno, pero se supone que existe un bloqueo de la respuesta inmune inmediata, cuando el tratamiento antibiótico es administrado precozmente, que aumentaría la incidencia de fracasos terapéuticos. Al retrasar el comienzo del tratamiento se produciría una respuesta inmune inmediata y completa.
4. Diseminación de la infección a los contactos:
La posibilidad de diseminación del S. pyogenes a los contactos es baja. Se estima que entre un 20 y un 30% de los contactos se tornarán infectados o colonizados. Esta tasa es baja, pero se torna importante en los casos en que existe un conviviente con fiebre reumática, donde se debe evitar la posibilidad de la diseminación de la infección.
El tratamiento de elección de la angina causada por S. pyogenes es la penicilina. Desde su descubrimiento la tasa de fracasos terapéuticos de la angina estreptocóccica a la penicilina osciló entre un 10 y un 40% de acuerdo a la serie publicada. Se pudo determinar un leve aumento de los fracasos terapéuticos en los últimos 20 años. La tasa de fracasos varía de acuerdo al antibiótico utilizado siendo de un 17% cuando se utiliza amoxicilina, un 14% con macrólidos y de un 9% cuando se utilizan cefalosporinas.
Diferentes teorías se han esgrimido para explicar esta tasa de fracasos:
* Falta de compliance:
Se considera la causa más importante de fracaso del tratamiento. La administración en forma adecuada (dosis, intervalo, duración) es clave para asegurarse la cura de la infección. Es interesante remarcar que cuando mayor es la cantidad de tomas del antibiótico por día es mayor la tasa de fracasos obtenidos. En un estudio publicado en 1974 se pudo determinar que cuando el paciente recibía el antibiótico cada 6 horas la tasa de éxito sin abandono del tratamiento era del 30%. Esta cifra aumentaba a un 95% cuando la administración del antibiótico se hacía cada 24 horas.
* Recaída o reinfección:
Los pacientes que se transforman en portadores del S. pyogenes puede tener una recaída de la infección. Con menor frecuencia se observa la reinfección por otra cepa diferente de estreptococo.
* Inactivación de la penicilina por la betalactamasas:
Diferentes patógenos habitantes de las fauces (ej. Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae b, H. parainfluenzae, anaerobios) producen betalactamasas que podrían inactivar a la penicilina administrada para el tratamiento de la faringitis. Esto podría ser explicado en el hecho que la tasa de recaídas cuando se utiliza un antibiótico que resiste la acción de las betalactamasas es menor. Este es un concepto que en la actualidad se encuentra bajo revisión.
* Interferencia bacteriana:
Existiría un fenómeno de competencia con bacterias protectoras tales como el Streptococcus salivarius que producen sustancias como las bacteriocinas que protegerían al paciente de la fijación del estreptococo a las fauces. Este es una hipótesis que la mayoría de los autores rechaza.
* Inadecuada concentración de la penicilina en las fauces:
Estudios publicados recientemente han demostrado que la concentración de la penicilina en las fauces es adecuada al igual que en las amígdalas y supera ampliamente la CIM del S. pyogenes.
* Tolerancia a la penicilina:
Este es un fenómeno microbiológico in vitro donde la concentración bactericida mínima es 16 a 32 veces más alta que la concentración inhibitoria mínima. En los estudios clínicos realizados no pudo demostrarse una correlación de este fenómeno con la clínica.
La recomendación actual es administrar penicilina por vía oral una vez que se ha confirmado el diagnóstico microbiológico de la infección. Indudablemente, se debe considerar el marco de atención del paciente.
La droga de elección para el tratamiento de la angina estreptocóccica es la penicilina. En los pacientes alérgicos a este antibiótico se recomienda la administración de un macrólido (Tabla 2).
La amoxicilina es un antibiótico de eficacia demostrada y alto nivel de tolerancia gastrointestinal. Puede administrársela al igual que la penicilina para el tratamiento de esta patología.
En caso que el nivel socio-económico-cultural del paciente sea malo y exista una alta posibilidad de abandono terapéutico, se sugiere el tratamiento rápido con una dosis de penicilina G benzatínica intramuscular. Debe recordarse de no abusar de esta modalidad debido a la molestia local que produce la inyección y la posibilidad potencial de efectos adversos asociados (ej. inyección intraarterial de penicilina)
Es importante recalcar que la duración del tratamiento con penicilina deberá ser de 10 días y no menos, ya que tiempos menores de tratamiento se correlacionaron con mayor incidencia de fracasos terapéuticos.
No debe indicarse el tratamiento en forma urgente. Se recomienda esperar los resultados del test microbiológicos y luego indicar el tratamiento antibiótico si correspondiera. Se ha comprobado que la tasa de recaídas es mayor en los pacientes que reciben el tratamiento en forma precoz versus aquellos donde se difiere el mismo.
En los casos de alergia a la penicilina se recomienda el uso de macrólidos. La eritromicina es el más utilizado. Igualmente se ha demostrado buena efectividad con los otros macrólidos: Claritromicina, roxitromicina, telitromicina y azitromicina. Cuando se utiliza este último, debe administrarse a 10 mg/kg/día, VO, cada 24 horas durante 5 días. Los tratamientos con 3 días de duración han demostrado mayor tasa de fracaso terapéutico. El resto de los macrólidos deberán utilizarse durante 10 días.
Los casos de angina causada por Streptococcus beta hemolítico de los grupo C y G deberán tratarse de la misma manera hasta que no exista mayor evidencia bibliográfica en contrario.
Nuevos antibióticos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la angina estreptocóccica. Dentro de éstos las cefalosporinas (cefadroxilo, cefpodoxima, loracarbef, cefalexina, cefprozil, cefuroxima, cefaclor, ceftibuteno, cefdinir, cefixima y cefetamet pivoxil) fueron los más ensayados. La tasa de cura bacteriológica lograda con estos antibióticos fue de 85 a 98% y la tasa de cura clínica del 85 al 100% de acuerdo al estudio clínico considerado cuando se la comparaba con 10 días de tratamiento de penicilina.
Una nueva modalidad de tratamiento es la administración del antibiótico en dosis única diaria. Los antibióticos ensayados con esta modalidad son el cefadroxilo, la cefixima, el ceftibuteno y la azitromicina. Cuando se lo comparaba con 10 días de tratamiento de penicilina la tasa de éxito terapéutico fue semejante en ambos grupos de tratamiento.
Existen en la actualidad experiencias con tratamientos acortados. La amoxicilina administrada durante 6 días, las cefalosporinas administradas entre 4 y 5 días y la azitromicina durante 3 ó 5 días son los ejemplos más claros. Estos tratamientos han sido equivalentes a la penicilina en tasas de cura clínica y bacteriológica, excepto cuando la azitromicina se utilizaba durante 3 días, donde se observó menor tasa de cura clínica y microbiológica.
En el caso de pacientes con fracaso terapéutico o microbiológico deberá intentarse el tratamiento con cualquiera de las opciones siguientes: Penicilina VO durante 10 días y los últimos 4 días del tratamiento con rifampicina (20 mg/kg/día, VO, cada 12 horas), clindamicina (30-40 mg/kg/día, VO, cada 8 horas), cefadroxilo (50 a 100 mg/kg/día, VO, cada 12 horas) o acetil cefuroxima (50 a 100 mg/kg/día, VO, cada 8 horas) durante 10 días.
La amoxicilina-ácido clavulánico ha demostrado ser de mucha utilidad en el tratamiento de los pacientes con fracaso del tratamiento o en casos de faringitis recurrentes. Estudios recientes demostraron que tiene eficacia similar a la clindamicina cuando se la administra cada 12 horas. Se recomienda su administración de la siguiente manera: Amoxicilina y ácido clavulánico (40-50 mg/kg/día, VO, cada 8 o 12 horas)
Faringoamigdalitis estreptocócica recurrente
Es una entidad clínica que se define cuando se documentan en un paciente tres episodios de faringitis por estreptococo del grupo A durante un período de seis meses. Para su manejo, actualmente existen las tres premisas siguientes:
1. Verificar si el paciente tiene documentado microbiológicamente al estreptococo grupo A en sus episodios de faringitis.
2. No buscar portadores familiares. Esta es una práctica común y no recomendada, ya que los portadores tienen menos probabilidades de infección aguda y de transmisión de la misma.
3. Verificar si en el último episodio agudo se cumplió adecuadamente con la duración del tratamiento (por ejemplo, penicilina 10 días, nuevos macrólidos 5 días, etc.). Si no se cumplió adecuadamente, en un nuevo episodio indicarlo en dosis y duración adecuadas.
Si se cumplió adecuadamente podrá intentarse algunas de las alterativas terapéuticas utilizadas frente al fracaso del tratamiento (ver más arriba).
Se recomienda no utilizar en profilaxis antibiótica en faringitis recurrente por estreptococo, por la presión en la resistencia que producen.