El delirio, una declinación aguda de la atención y el discernimiento, es un síndrome clínico común, que puede ser mortal y prevenido clínicamente, y que se presenta en personas de 65 años o más. El desarrollo del delirio suele iniciar una cascada de hechos que culminan con la pérdida de la independencia, mayor riesgo de morbilidad y mortalidad y elevación de los costos sanitarios. En los ancianos hospitalizados, el delirio ha adquirido una importancia particular debido a que su atención acarrea más del 49% de los días de internación. Luego del alta hospitalaria, los costos también se ven incrementados por la necesidad de institucionalización, servicios de rehabilitación, residencias geriátricas y cuidadores.
Este informe analiza la práctica clínica actual para el manejo del delirio, identifica los puntos de controversia como así los temas para la investigación futura.
Epidemiología y criterios diagnósticos
En contraste directo con la demencia, la cual es un estado de confusión crónico, el delirio es un estado de confusión agudo. Las tasas de delirio son mayores en los ancianos hospitalizados y varían de acuerdo con las características de cada paciente, el equipo de atención y la sensibilidad del método de detección. La prevalencia del delirio al ingreso en el hospital oscila entre el 14 y el 24% y la incidencia del delirio que aparece durante la internación en la población de un hospital general es del 6 al 56%. El delirio ocurre en el 15 al 53% de los ancianos recién operados y en el 70 al 87% de los internados en terapia intensiva. En las residencias geriátricas o lugares de cuidados postagudos alcanza el 60%. Al final de la vida, el delirio se presenta en el 83% de las personas. Aunque la prevalencia del delirio en la comunidad es solo del 1 al 2%, aumenta con la edad, alcanzando el 14% en los mayores de 85 años. Lo que es más, en el 10 al 30% de los ancianos atendidos en los departamentos de emergencia, el delirio es un síntoma que suele estar presente en las enfermedades terminales. Las tasas de mortalidad en los hospitalizados con delirio están entre el 22 y el 76%, tan elevadas como las del infarto agudo de miocardio o la sepsis. La mortalidad al año está asociada con el delirio en el 30 al 40% de los casos.
El diagnóstico de delirio es sobre todo clínico y se basa en la observación cuidadosa de las características más importantes, a la cabecera del enfermo. El delirio suele pasar desapercibido para los médicos y las enfermeras del pacientes, en parte debido a su naturaleza fluctuante, a que se superpone con la demencia, a la falta de una evaluación cognitiva formal, a la desestimación de sus consecuencias clínicas y al no considerarlo un diagnóstico importante.
Características clínicas
Debido a que el delirio sigue siendo un diagnóstico que se hace a la cabecera del enfermo, para llegar a él es importante comprender sus manifestaciones clínicas. La forma hipoactiva del delirio es más común entre los ancianos y con frecuencia no es diagnosticada.
Factores etiológicos y de riesgo
La causa del delirio es multifactorial. De hecho, el desarrollo del delirio depende de una compleja relación entre el paciente vulnerable y la exposición a factores precipitantes o noxas insultantes. Por lo tanto, en pacientes muy vulnerables al delirio, como aquellos con demencia y varias comorbilidades, el delirio puede aparecer como resultado de insultos relativamente benignos, como puede ser la administración de un somnífero. Por el contrario, en pacientes no vulnerables al delirio, el mismo se desarrolla solamente después de la exposición a múltiples noxas insultantes, como la anestesia general, la cirugía mayor y los psicofármacos.
Patogénesis
La fisiopatología del delirio sigue siendo poco conocida. Los estudios electroencefalograficos han demostrado un enlentecimiento difuso de la actividad cortical, lo cual se correlaciona con las causas subyacentes. Los estudios neuropsicológicos y por neuroimágenes revelaron la disrupción generalizada de la corteza cortical superior, junto con la disfunción de la corteza prefrontal, las estructuras subcorticales, el tálamo, los ganglios basales, las cortezas frontal y temporoparietal, la corteza fusiforme y el giro lingual, en particular sobre el lado no dominante. La hipótesis más aceptada sobre la patogénesis del delirio recae sobre el papel de los neurotransmisores, la inflamación y el estrés crónico.
Hay mucha evidencia que apoya el papel de la deficiencia colinérgica. La administración de anticolinérgicos puede inducir delirio en los seres humanos y los animales; la actividad anticolinérgica sérica está aumentada en los pacientes con delirio. La fisostigmina revierte el delirio asociado con los anticolinérgicos, y los inhibidores de la colinesterasa parecen brindar cierto beneficio aún en casos de delirio no inducido por fármacos.
El exceso dopaminérgico también parece contribuir con el delirio, posiblemente por su influencia reguladora sobre la liberación de acetilcolina. Los fármacos dopaminérgicos como la levodopa y el bupropión son reconocidos precipitantes del delirio, mientras que los antagonistas de la dopamina, como los antipsicóticos, tratan con eficacia los síntomas del delirio. Las perturbaciones de otros neurotransmisores, como la norepinefrina, la serotonina, el ácido g-aminobutírico, el glutamato y la melatonina también pueden participar en la fisiopatología del delirio, pero hay menos evidencia. Estos neurotransmisores pueden ejercer su influencia a través de las interacciones con las vías colinérgicas y dopaminérgica. Las citocinas, incluyendo las interleucinas 1, 2 y 6, el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y el interferón, pueden contribuir con el delirio aumentando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y alterando la neurotransmisión. Por último, el estrés crónico por enfermedades o traumatismos activa el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-hipofisario-adrenocortical, dando como resultado un aumento en los niveles de citocinas y un hipercortisolismo crónico. Éste tiene efectos deletéreos sobre los receptores de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) 5-HT1A en el hipocampo, lo que también puede conducir al delirio. Dada la heterogeneidad clínica y la naturaleza multifactorial del delirio, es posible que existan varios mecanismos patogénicos en el desarrollo del delirio.
Métodos de evaluación
En el momento de la admisión de un paciente anciano se puede utilizar un diagrama de flujo para la prevención y el manejo del delirio. Este enfoque, basado en las guías clínicas actuales y la opinión de los especialistas, debe guiarse por la historia clínica, el examen físico y neurológico y el contexto clínico. Cuando se interna un paciente con confusión, es necesario determinar el estado mental para poder seguir su evolución. Es conveniente que cada paciente que se interna tenga un test cognitivo breve pero formal, como el Mini–Mental State Examination y el Confusion Assessment Method, dado que delirios leves pueden pasar desapercibidos. Los ancianos deben ser evaluados diariamente para detectar el delirio hipoactivo, el que a menudo no es diagnosticado.
También deben tenerse en cuenta las presentaciones atípicas de muchas enfermedades en la vejez, como el infarto de miocardio, la infección y la insuficiencia respiratoria, porque pueden hacerlo a través del delirio como único síntoma. Es necesario interrogar sobre la medicación previa a la internación y la actual, como así las medicaciones prolongadas, pues pueden favorece el delirio. Si los tratamiento farmacológicos prolongados tiene indicaciones y relación riesgo beneficio apropiados, la estancia en el hospital es el momento adecuado para hacer modificaciones. Mediante el interrogatorio eimportante detectar el alcoholismo o el uso de benzodiazepinas.
La electroencefalografía tiene un papel limitado en el diagnóstico del delirio, por la existencia de 17% de negativos falsos y 22% de positivos falsos. Las neuroimágenes deben reservarse para cuando hay signos neurológicos focales nuevos, pacientes con traumatismos craneanos, fiebre y alteraciones agudas del estado mental en los que se sospecha encefalitis, o aquellos con causas no identificables de delirio.
Prevención y manejo
La estrategia más efectiva para prevenir el delirio es tratar de reducir la frecuencia y las complicaciones, incluyendo también los abordajes múltiples para reducir los factores de riesgo. Se han identificado 6 medidas para actuar sobre los factores de riesgo: actividades de orientación y terapéutica para el deterioro cognitivo, movilización temprana para evitar la inmovilización, intervenciones no farmacológicos para minimizar el uso de psicofármacos, intervenciones para evitar la deprivación del sueño, métodos de comunicación y ortesis (anteojos, audífonos) para trastornos de la visión y la audición y, la intervención precoz para evitar la depleción de volumen.
Una vez instalado el delirio, lo principal es manejar todas las causas evidentes, brindar cuidados asistenciales, evitar las complicaciones y, tratar los trastornos de conducta. Como el delirio puede ser una emergencia médica, lo primero es manejar cuanto antes los factores predisponentes y precipitantes. Los cuidados asistenciales incluyen la protección de la vía aérea, el mantenimiento de la hidratación y la nutrición, el cuidado de los apoyos y la movilización del pacientes para prevenir las escaras por decúbito y la trombosis venosa profunda, evitando limitar la movilidad y cubriendo las necesidades diarias del paciente: mantenimiento de un ambiente tranquilo y confortable que cuente con factores de orientación como calendarios, relojes y objetos familiares del hogar; comunicación para reorientar al paciente por parte de los miembros del equipo; participación de los familiares en el cuidado del paciente; cambiar lo menos posible la habitación y el equipo asistente; agenda coordinada para la administración de medicamentos, obtención de signos vitales y realización de procedimientos que permitan al paciente un período ininterrumpido de sueño nocturno, con pocos ruidos y baja iluminación; facilitar los ciclos de sueño-vigilia favoreciendo las actividades diurnas. Dado que el delirio tarda semanas o meses en resolverse, los pacientes deben permanecer supervisados. El manejo farmacológico debe reservarse para pacientes cuyos síntomas de delirio podrían hacer peligrar su integridad o la de otras personas o podría derivar en la interrupción de un tratamiento esencial, como la ventilación mecánica o los catéteres venosos centrales.
Tratamiento farmacológico del delirio
Relación entre el delirio y la demencia
El delirio y la demencia están muy relacionados pero la naturaleza de su interrelación ha sido objeto de pocos estudios. Aunque la relación de causa y efecto no ha sido establecida, la investigación de su intersección puede aportar datos importantes. La demencia es el principal factor de riesgo de delirio. Dos tercios de los casos de delirio ocurren en pacientes con demencia. Por lo tanto, dice la autora, la vulnerabilidad cerebral del paciente con demencia puede predisponerlo al desarrollo de delirio, como resultado de insultos relacionados con la enfermedad médica aguda, medicaciones o perturbaciones ambientales. En la actualidad, se sabe que el delirio persiste mucho más que lo que se creía, hasta meses o años. Se ha comprobado que el delirio y la demencia se asocian con menor metabolismo cerebral, deficiencia colinérgica e inflamación, coincidiendo con mecanismos clínicos, metabólicos y celulares. El delirio y la demencia podrían representar una coincidencia en un conjunto de trastornos cognitivos, más que dos entidades separadas.
¿El delirio contribuye con la demencia? Aunque no parece que el delirio por sí mismo cause las modificaciones patológicas de la demencia, no se duda que contribuye con el empeoramiento del estado funcional, la pérdida de la independencia y el empeoramiento de la evolución de los pacientes con demencia. Lo tradicional es que se considere que el delirio y la demencia son dos enfermedades separadas; sin embargo, dice la autora, se ha comprobado que los pacientes con delirio tienen declinación cognitiva a largo plazo. Segundo, varias causas de delirio pueden no ser completamente reversibles, en particular las que provocan lesión neuronal y secuelas cognitivas permanentes, como la hipoxia o la hipoglucemia. Tercero, los estudios por neuroimágenes muestran regiones de hipoperfusión en pacientes con delirio. Por lo tanto, en muchos casos, el delirio puede intervenir en el comienzo de la demencia. Cuarto, la demencia con cuerpos de Lewy, caracterizada por fluctuación de la cognición y alucinaciones visuales como signos centrales, ilustra la superposición del delirio y la demencia.
El delirio puede alterar el curso de una demencia subyacente, con empeoramiento grave de la trayectoria de la declinación cognitiva, provocando una progresión más rápida del déficit funcional y el empeoramiento a largo plazo. Este fenómeno ha sido bien reconocido clínicamente en pacientes ancianos con demencia: los médicos y familiares notan que luego de un episodio de delirio los pacientes ”nunca vuelven al estado anterior”, corroborado también en estudios de seguimiento en los que los pacientes con delirio tienen peor evolución que los que sufren solo demencia, incluyendo el empeoramiento de la función cognitiva y mayores tasas de hospitalización, institucionalización y muerte.
El desarrollo de delirio en ciertas personas puede ayudar a identificar a aquellas vulnerables a la declinación cognitiva por una predisposición genética o por la presencia de demencia precoz o deterioro cognitivo leve, pasible de no ser diagnosticado. Un mayor conocimiento de la patogénesis del delirio permitiría conocer los factores que lesionan directamente las neuronas y que, como consecuencia, dejan secuelas cognitivas permanentes. Nuevas perspectivas terapéuticas incluyen estrategias para aumentar la actividad de la acetilcolina en el cerebro, mediante agentes procolinérgicos y evitando los antagonistas selectivos de la dopamina que afectan a los receptores D1, D2, D3, y D4.
El delirio como indicador de calidad de la atención médica
El delirio representa uno de los eventos adversos que pueden prevenirse durante la hospitalización de los ancianos y cumple con los criterios de Williamson como indicador de calidad de la atención médica; comúnmente, el delirio es iatrogénico y del todo relacionado con el proceso de la atención sanitaria. Los trabajos clínicos brindan mucha evidencia acerca de que el 30 al 40% de los casos pueden prevenirse. Muchos aspectos de la atención hospitalaria influyen en el desarrollo del delirio, incluyendo los efectos adversos de los medicamentos, las complicaciones de los procedimientos invasivos, la inmovilización, la malnutrición, la deshidratación, el uso de sondas vesicales y la deprivación del sueño. En la actualidad, el delirio se incluye como marcador de calidad de la atención médica y de la seguridad del pacientes. Según la autora, las modificaciones requeridas para reducir la incidencia de delirio en el nivel nacional podrían necesitar cambios en las políticas locales y nacionales y un sistema más apropiado para la atención de los ancianos.