Viñeta clínica: La hija de una mujer de 80 años con discapacidad visual grave por degeneración macular relacionada con la edad y retinopatía diabética llevó a su madre a su médico de atención primaria. La paciente estaba apática y se negaba a comer desde hacía unos días. Su hija relató que hubo momentos durante el día en los que se la veía casi como la misma de siempre y, sin embargo, otras veces estaba confundida y no parecía ser ella misma. El médico diagnosticó delirio y se derivó a la paciente para ser evaluada en el departamento de emergencias local.
¿Qué es el delirium?
El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por trastornos de la cognición, la atención, la conciencia o la percepción, que se desarrollan durante un período corto de tiempo (horas o días) con una evolución fluctuante.
Por lo general, es el resultado de la interacción de varios factores precipitantes (medicamentos, infecciones, alteraciones metabólicas e infarto de miocardio) y factores predisponentes (vejez, demencia y comorbilidades múltiples).
Según las características de las funciones psicomotoras hay 3 subtipos de delirium:
- Hiperactivo
- Hipoactivo
- Mixto.
¿Por qué no se hace el diagnóstico de delirium?
El mal diagnóstico de delirium puede asociarse con un aumento de 8 veces del riesgo de mortalidad.
La naturaleza fluctuante de sus síntomas, la frecuencia con que el delirium se superpone a la demencia, la falta de una evaluación cognitiva formal sistemática, sus diferentes presentaciones y la creencia errónea de que poco se puede hacer para su prevención o tratamiento contribuyen al subdiagnóstico.
El subtipo hipoactivo del delirium (como el de la paciente aquí presentada), la presencia de demencia preexistente, el deterioro de la visión y la edad ≥80 años son factores de riesgo independientes que predisponen al subdiagnóstico de delirio.
¿Por qué es importante hacer el diagnóstico?
Aunque tomado con urgencia el delirium puede ser tratado, la falta de diagnóstico puede conducir a malos resultados y un tratamiento inapropiado.
Las tasas de mortalidad hospitalaria de los pacientes mayores oscilan entre el 14,5% y el 37% .
Tras el alta hospitalaria, el riesgo de mortalidad independiente aumenta al doble y se comprobó que dicho riesgo persiste durante aproximadamente 12 meses.
Después de la admisión en el hospital, el delirium también se asocia con una mala recuperación funcional y mayor riesgo de requerir la internación en una residencia geriátrica.
Los costos directos atribuibles al delirium son extremadamente elevados.
Por otra parte, el mal diagnóstico de delirio puede asociarse con un aumento de 8 veces del riesgo de mortalidad.
¿Cómo se diagnostica el delirium?
No existen pruebas diagnósticas para el delirium, el cual se diagnostica exclusivamente sobre bases clínicas.
Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que el método para la evaluación de la confusión a la cabecera del paciente es un instrumento de diagnóstico del delirium que está bien avalado por la evidencia, con cocientes de probabilidad positivos y negativos de 9,6 y 0,16 respectivamente. De acuerdo con este método, el delirium se diagnostica cuando el paciente tiene:
a. un cambio agudo en el estado mental con curso fluctuante,
b. falta de atención acompañada de:
c. alteración del nivel de conciencia
d. pensamiento desorganizado.
Lo ideal sería anotar el puntaje del método de evaluación de la confusión sobre la base de las observaciones hechas durante pruebas cognitivas breves (como el Mini-Mental State). Sin embargo, a la hora de establecer ese puntaje se tendrán en cuenta las observaciones realizadas aparte de las pruebas cognitivas (como el consentimiento, la conversación y el examen físico).
Para determinar la presencia de cambios cognitivos agudos con un curso fluctuante (es decir, cuando los síntomas aparecen y desaparecen o varían de intensidad durante el día) es necesario recabar información de las personas que conocen el estado basal del paciente y que lo han observado a lo largo del tiempo.
Se establece que el paciente tiene falta de atención cuando es incapaz de concentrarse o prestar atención a los estímulos externos (por ej., el paciente se distrae fácilmente o atiende a otros estímulos de la habitación) o tiene dificultad para nombrar al revés los días de la semana o levantar la mano cada vez que se menciona una determinada letra.
La desorganización del pensamiento se manifiesta por el fluir confuso de las ideas, los cambios de tema impredecibles, la divagación o la conversación irrelevante.
La alteración del nivel de conciencia se evidencia porque el paciente no muestra signos de alerta (por ej., hiperalerta, letárgico o comatoso).
En www.icam.geriu.org. está disponible un recurso excelente para aprender a utilizar el método de evaluación de la confusión
Un problema frecuente en la práctica clínica es distinguir el delirium de la demencia y del delirio superpuesto a la demencia. La parte más crítica para obtener la información requerida es determinar el cambio agudo del patrón basal del funcionamiento mental y el comportamiento del paciente.
El hallazgo de un nivel de conciencia alterado también es muy sugestivo de delirium, aun considerando que su ausencia no es suficiente para descartar el diagnóstico. Cualquier dificultad para distinguir entre el diagnóstico de delirio, demencia y delirium superpuesto a la demencia debe dar lugar a decidir por el tratamiento más seguro y razonable posible, es decir, tratar primero el delirio.
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¿Es frecuente el delirio? • La prevalencia del delirium en las personas de ≥85 años que viven en la comunidad puede alcanzar al 14%. • En las personas mayores (≥65 años), el delirium suele ocurrir en el 10-34% de los que viven en centros de atención a largo plazo, en el 30% de los servicios de urgencias y en el 10-42% durante la internación hospitalaria. • El delirium complica al 17-61% de los procedimientos quirúrgicos mayores y ocurre en el 25-83% de los pacientes al final de la vida. • A pesar de la prevalencia del delirium, los profesionales de la salud reconocen solo el 20-50% de los casos. |
¿Cómo se trata el delirio?
El manejo eficaz del delirium requiere abordar sin demora todos los factores predisponentes y precipitantes modificables. Esto incluye:
- Eliminación innecesaria de los productos químicos potencialmente nocivos.
- Tratar las infecciones subyacentes, la depleción de volumen y las alteraciones cardiorrespiratorias y metabólicas.
El error común es tratar solo algunos de los factores precipitantes más evidentes (como las infecciones del tracto urinario), dejando sin atención otros factores contribuyentes importantes.
Para el tratamiento del delirium también se aconsejan varias medidas no farmacológicas, entre las cuales se mencionan:
- Ayudar en forma frecuente a que el paciente esté orientado.
- Reducir el deterioro sensorial.
- Desalentar el uso de ataduras innecesarias.
- Facilitar el ciclo de sueño-vigilia, por ejemplo, coordinando los horarios para la obtención de signos vitales y la administración de medicamentos, con el fin de permitir períodos ininterrumpidos de sueño.
Los fármacos antipsicóticos se reservan para los pacientes con delirium hiperactivo cuya agitación pone en peligro su propia seguridad o la de los demás, a pesar de la adopción de las intervenciones no farmacológicas.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti