El presente estudio tiene la finalidad de revisar los casos de endoftalmitis y sus consecuencias, en tratamientos ya investigados que indican la administración de inyecciones intravítreo, concentrándonos en los últimos adelantos en cuanto agentes administrados intravítreo.
El tratamiento farmacológico administrado por medio de inyecciones intravítreo entró en una nueva era con la aparición del factor de crecimiento endotelial antivascular (FCEA), con agentes como pegaptanib y ranibizumab. Junto con este importante cambio en el tratamiento de la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) se incrementó el riesgo de endoftalmitis, aunque la incidencia es relativamente baja, las consecuencias potenciales son devastadoras. La aplicación de drogas intravítreo está bastante difundida, por lo tanto, existen numerosas pruebas clínicas y series de casos en los que se ha estudiado su seguridad. Sin embargo, en general resulta bastante difícil evaluar la prevalencia real de la endoftalmitis asociada a inyecciones intravítreo. A continuación evaluaremos los distintos tratamientos.
Retinopexia neumática: En las últimas décadas, la retinopexia neumática adquirió popularidad como tratamiento de cierto tipo de desprendimiento de retina. La incidencia de endoftalmitis luego de la retinopexia neumática es relativamente baja. En una prueba aleatorizada y controlada que implicaba la inyección de sulfuro de hexafluoruro o gas perfluoropropano en 103 ojos, informó un solo caso de endoftalmitis. En otro estudio de 100 ojos no hubo casos de endoftalmitis asociada con la retinopexia neumática. Como procedimiento antiséptico previo a la inyección, se utilizó povidona iodada tópica.
Activador del plasminógeno tisular/hialuronidasa: El activador del plasminógeno tisular (tPA) se utiliza en el tratamiento de la hemorragia submacular, junto con desplazamiento neumático. El estudio más importante involucró la inyección de recombinante tPA y sulfuro de hexafluoruro en 43 ojos. No hubo casos de endoftalmitis. La técnica de esterilización consistió en povidona iododa en párpados y adyacencias, irrigación del ojo con solución salina estéril, seguida de sulfato de neomicina tópica. En los estudios donde se produjeron casos de endoftalmitis, los autores advirtieron contra administración intravítreo de tPA previamente preparado y congelado.
Metotrexato: La inyección intravítreo de metotrexato se utiliza como tratamiento adicional del tratamiento del linfoma intraocular. En la serie más numerosa que se utilizó para estudiar dicho tratamiento hubo un solo caso de endoftalmitis. En dicho estudio, 26 ojos recibieron múltiples inyecciones de mototrexato, (14 a 26) en un período de 6 a 35 meses. El caso de endoftalmitis reportado, fue una endoftalmitis estéril que se presentó al día siguiente de la inyección de metotrexato. Se utilizaron antibióticos locales y sistémicos para su tratamiento, sin embargo los cultivos fueron negativos y la inflamación se resolvió rápidamente luego de tratamiento con corticoides.
Agentes antivirales: Se realizaron varias investigaciones sobre el uso intravítreo de ganciclovir para el tratamiento contra la retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con síndrome de inmuno deficiencia adquirida. La administración de la droga ofrece un tratamiento adyuvante o alternativo, en especial en este tipo de pacientes que son proclives a la enfermedad y a la neutropenia inducida por drogas. En el estudio más importante realizado sobre el tema, de 156 ojos que recibieron 2890 inyecciones de ganciclovir intravítreo, con limpieza previa realizada con povidona iodada 10%, hubo cuatro casos de endoftalmitis y dos fueron tratados con éxito mediante vitrectomía y antibióticos intravítreo. En los otros dos casos no se pudo revertir la infección. El índice de endoftalmitis en esta serie fue 2,6% por ojo y 0,14% por inyección.
También se estudiaron otros agentes antivirales (cidofovir, foscarnet, fomivirsen) en el tratamiento de la retinitis CMV relacionada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. En un estudio realizado sobre el riesgo de las inyecciones intravítreo, recopilando datos de publicaciones sobre los agentes antivirales intravítreo se llegó a un índice de endoftalmitis de 1,3% por ojo y 0,1% por inyección.
Triamcinolona: En la práctica oftalmológica se está utilizando la inyección de triamcinolona acetonida (TA) intravítreo para tratar varias afecciones tales como DMAE neovascular, edema macular diabético, oclusión de vena retiniana y uveítis. En un estudio multicéntrico, de 922 inyecciones de TA intravítreo hubo ocho casos de endoftalmitis infecciosa, la incidencia después de seis semanas de seguimiento fue de 0,87%. Las consecuencias para la visión fueron diversas. Se informaron también casos de pseudoendoftalmitis sin dolor y que se resolvieron rápidamente sin tratamiento.
Agentes anti-FCEV. Con la aprobación por parte de la FDA de los agentes, pegaptanib y ranibizumab, para la realización de pruebas clínicas, se abre la posibilidad de tratamiento mediante inyecciones intravítreo a una vasta población de pacientes. Fuera de las pruebas clínicas realizadas para obtener la aprobación de las drogas, no existen estudios en la actualidad con respecto a la incidencia de endoftalmitis relacionada con la administración de agentes FCEV. Llevará años difundir el uso de estas drogas y serán necesarias investigaciones con series muy numerosas para comprender los patrones de incidencia y los resultados con respecto a la endoftalmitis. En el estudio de inhibición del FCEV en la neovascularización vascular (VISION) , 890 pacientes con DMAE neovascular recibieron inyecciones intravítreo de pegaptanib cada 6 semanas durante un período de 54 semanas. Doce pacientes desarrollaron endoftalmitis (1,3%) el índice por inyección fue de 0,16%.
Otro estudio investigó el uso de pegaptanib en el tratamiento de edema macular diabético. En dicho estudio 128 pacientes recibieron pegaptanib intravítreo y fueron controlados durante 36 semanas. Con un solo caso, el índice fue de 0,8% por paciente y de 0,15% por inyección.
El otro agente, ranibizumab, fue investigado en un estudio de 62 pacientes que recibieron inyecciones intravítreo de ranibizumab cada cuatro semanas durante un período de 20 semanas. La incidencia de endoftalmitis fue de 1,6% por paciente y 0,25 % por inyección.
Aunque resulta difícil generalizar la información con respecto a la endoftalmitis asociada con todo tipo de inyecciones intravítreo, podemos deducir que la prevalencia es baja. Los autores dividen la prevalencia en dos categorías, una que incluye tanto endoftalmitis infecciosa como no infecciosa (0,9% por ojo y 0,3% por inyección) y otra que solo incluye endoftalmitis infecciosa ( 0,5% por ojo y 0,2% por inyección). En general los índices fueron similares a los obtenidos en los estudios publicados acerca de endoftalmitis después de cirugía intraocular.
Lo que surge de numerosos estudios es que la fuente más común de bacterias parece ser el párpado y la conjuntiva de los pacientes. Por lo tanto una de las pautas más recomendadas y seguidas en los estudios revisados, es la antisepsia con povidona iodada previa a la inyección. Asimismo, los autores recomienda tomar precauciones mantener los párpados y las pestañas fuera del campo de la inyección. No existen pruebas concluyentes que demuestren que las gotas antibióticas pre y post operatorias reducen la incidencia de endoftalmitis.
Sería importante considerar los factores de riesgo de infección al seleccionar pacientes para inyección intravítreo y también advertirles sobre los efectos adversos. Los factores a tener en cuenta son el estado de salud general y ocular del paciente, como así también antecedentes de diabetes melitus no insulino dependiente, de ampollas de filtración y de blefaritis.
Además, considerar que el diagnóstico de endoftalmitis post-inyección puede ser dudoso por la existencia de pseudoendoftalmitis, como es el caso de las inyecciones TA.
Conclusiones:
Aún siendo baja la incidencia de endoftalmitis después de inyecciones intravítreo, la difusión de prácticas efectivas para prevenirla y la información apropiada dada a los pacientes acerca de los riesgos del procedimiento y los síntomas de complicación, permitirán aprovechar todas las ventajas de este método de tratamiento. A medida que surja más información de las pruebas clínicas y series que estudian las complicaciones de la endoftalmitis asociada con las inyecciones intravítreo, podrá confirmarse si los resultados son mejores que los obtenidos históricamente con la cirugía intraocular.