Las inyecciones intravítreo se utilizaron por primera vez en forma experimental a principios del siglo XX. Entre los ‘60 y ’70 comenzaron a utilizarse inyecciones intravítreo de antibióticos para tratar la endoftalmitis. En la última década, se sumaron varios tratamientos intravítreo: anti-inflamatorios, antivirales, antibióticos y tratamientos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). Como resultado, surgieron una cantidad de complicaciones asociadas con estas inyecciones. En el presente estudio, trataremos las medicaciones intravítreo más utilizadas y algunas de las complicaciones asociadas.

La triamcinolona se utiliza para tratar el edema macular causado por una cantidad de patologías como diabetes, oclusiones de vena retiniana central y de rama, uveitis, síndrome de Irvine-Gass y degeneración macular asociada con la edad (DMAE) exudativa. Muchos estudios han investigado las complicaciones asociadas con los esteroides intravítreo, en especial el aumento de la presión intraocular (PIO), formación de cataratas, endoftalmitis y endoftalmitis no infecciosa.

El efecto más común de la inyección intravítreo de triamcinolona es el aumento de la PIO. La predisposición genética podría explicar porqué algunos pacientes desarrollan un aumento de la PIO. Los pacientes menores de 40, con uveitis y los que presentan una PIO más elevada o glaucoma en línea de base corren mayor riesgo. En algunas investigaciones, 2/3 ojos con glaucoma en línea de base desarrollaron un pico de PIO post-triamcinolona y el 60% de estos ojos necesitaron trabeculectomía. Es interesante observar que el aumento de la PIO es similar para cualquier dosis de triamcinolona de 4 mg o más.

Otro efecto colateral conocido del tratamiento con esteroides es la formación de cataratas. Las primeras investigaciones demostraron el riesgo de cataratas, en general catarata subcapsular posterior, en 7-50% de los pacientes con mayor progresión en pacientes con cataratas preexistentes, en pacientes mayores de 50 años y los que reaccionaron con aumento de PIO a los esteroides. Resultados similares se obtuvieron es estudios posteriores con seguimientos prolongados. Debe advertirse a los pacientes acerca de la posibilidad de sufrir opacidades en el cristalino o de que estas progresen luego de tan solo una inyección de triamcinolona.

La complicación más temida en cualquier tratamiento oftalmológico es la endoftalmitis. Los pacientes suelen presentar enrojecimiento, dolor fotofobia, pérdida de visión, hipopión y vitritis. Debe tenerse mucha cautela ya que el efecto anti-inflamatorio de triamcinolona puede enmascarar algunos de estos síntomas. Al ser un agente inmunosupresor, la triamcinolona puede incrementar la susceptibilidad a infecciones. No obstante el riesgo de endoftalmitis no parece aumentar con triamcinolona, el riesgo se encuentra tan solo entre 0 y 0,87%.

También puede producirse una endoftalmitis no infecciosa después de la inyección intravítreo de triamcinolona. Esta reacción se presenta con visión borrosa, dolor ocasional, enrojecimiento e hipopión, comienza del 1 al 3er día de la inyección y se resuelve en 1 o 2 días sin afectar la visión. Si existen dudas acerca de la posibilidad de que sea infecciosa deben aplicarse antibióticos intravítreo. La endoftalmitis no infecciosa puede ser una reacción inflamatoria a los conservantes utilizados en algunas fórmulas de triamcinolona, mientras que en otras pueden atribuirse a las mismas partículas de triamcinolona. El compromiso de la cápsula posterior es un factor de riesgo significativo para endoftalmitis no infecciosa o pseudoendoftalmitis.

A pesar de que hubo algunas controversias con respecto a la posibilidad de toxicidad retiniana, las pruebas indican que la triamcinolona no es tóxica, aún en dosis elevadas.

La gran cantidad de  inyecciones intravítreo de FCEV que se aplican ha aumentado el interés por la posibilidad de complicaciones asociadas. Los principales estudios sobre ranibizumab y verteporfin para tratamiento de DMAE neovascular mostraron un índice muy bajo de endoftalmitis.

El desprendimiento o desgarro en la retina es una complicación muy poco frecuente.

En uno de los estudios surgieron índices más elevados de formación de cataratas con las dosis más bajas y más altas de ranibizumab, aunque en otro hubo diferencia en  el índice de cataratas entre el grupo de intervención y el de control. Debe realizarse un control previo de los pacientes y asesorar a cada uno de acuerdo a los factores de riesgo individuales.

La endoftalmitis infecciosa se trata con antibióticos intravítreo. La selección debe fundamentarse en el tipo de bacteria, mecanismo de la infección y factores de cada paciente como alergias a las drogas.

La familia de los aminoglucósidos, como amikacina y gentamicina, tiene un amplio espectro de actividad contra organismos gram-positivos y gram-negativos. Sin embargo, estas drogas pueden ser tóxicas para la retina, por lo cual han dejado de utilizarse para inyecciones intravítreo. La amikacina ha sido reemplazada por ceftazidima para tratar la endoftalmitis.

La vancomicina es utilizada para tratar endoftalmitis por bacterias gram-positivas y no es toxica para la retina en las dosis recomendadas. En un ojo con aceite de silicona, la concentración y dispersión es impredecible, esto es válido para muchos de estos agentes.

Las infecciones retinianas por virus necrotizantes ponen en riesgo la visión. La retinitis por citomegalovirus (CMV), la retinitis viral más frecuente, se produce en pacientes inmunocomprometidos, como personas con SIDA, cáncer y trasplantados y puede provocar una pérdida seria de la visión si no se identifica y trata rápidamente. Se utiliza ganciclovir intravítreo en pacientes que no toleran o no responden al tratamiento sistémico.

Los pacientes inmunocomprometidos corren mayor riesgo de desarrollar endoftalmitis, no obstante el índice del riesgo por inyecciones intravítreo de antivirales es muy reducido, con un índice similar al observado con agentes anti-FCEV.

La endoftalmitis fúngica es devastadora. Durante años se utilizó amfotericina B, pero existen dudas con respecto a la toxicidad. Otros agentes antifúngicos, como nistatina y natamicina, son tóxicos para la retina y no deben administrarse intravítreo. Nuevos agentes antifúngicos como los triazoles (voriconazol), son más seguros y efectivos contra un amplio espectro de hongos. Varios informes informaron sobre la eficacia y seguridad, sin embargo como la vida intravítreo es corta es importante agregar tratamientos sistémicos adyuvantes. Los efectos colaterales del voriconazol intravítreo incluyen visión borrosa temporaria, halos, cambios en la percepción del color y alucinaciones. Existen nuevos agentes que están en estudio.

El metotrexato intravítreo se utiliza para tratar linfoma del sistema nervioso central primario intraocular, vitreoretinopatía proliferativa, uveitis y retinocoroidopatía. El metotrexato es un antimetabolito que tiene cierta toxicidad para el cristalino, la córnea y la retina. En un estudio de 26 ojos tratados con metotrexato por linfoma del SNC,  73% presentaron progresión de catarata, 58% queratopatía epitelial y 42% maculopatía. Sin embargo, la mayoría de los pacientes poseían variables que se prestan a confusión: los pacientes con cataratas tenían vitrectomía previa (que acelera la catarata) y la mayoría de los pacientes fueron sometidos a tratamiento por colapso de la barrera hematoencefálica lo que provoca maculopatía pigmentaria. La queratopatía se resolvió espontáneamente con lubricación en la mayoría de los pacientes. Dosis reiteradas de hasta 1200 µg son bien toleradas, aún en ojos con silicona.

Durante la fabricación de las jeringas se utilizan derivados de aceite de silicona para recubrir las superficies de la jeringa y la aguja. Una complicación que se ha observado recientemente es la presencia de pequeñas gotas de aceite de silicona en la cavidad del vítreo. Esta complicación tuvo lugar con diversos agentes inyectados, lo que indica que el origen del aceite de silicona está en la jeringa o en la aguja y no en la medicación. En general, no hubo efectos adversos como consecuencia de estas pequeñas gotas. Al incrementarse la cantidad de pacientes tratados con inyecciones puede aumentar la prevalencia de esta complicación.

Conclusiones:

Las inyecciones intravítreo se han convertido en parte integral del tratamiento de una amplia gama de patologías retinianas. En general, son bien toleradas. Debe informarse a los pacientes con respecto a la posibilidad de riesgos como formación de cataratas, endoftalmitis y casos poco frecuentes de toxicidad retiniana y desprendimiento de retina.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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