La introflexión o cinturón escleral (IE) (scleral buckle) es considerada una “regla de oro” para el tratamiento del desprendimiento regmatógeno de retina sin complicaciones. 94% de las intervenciones IE tuvieron buen resultado y en un estudio retrospectivo reciente se demostró la estabilidad y duración del resultado con 95% de recuperación pasados los veinte años de seguimiento. Se preserva la visión con una agudeza visual de al menos 20/50 en IE sin complicaciones. La complicación más común es la vitreorretinopatía proliferante (VRP), de desarrollarse, el paciente necesitará una nueva intervención quirúrgica con vitrectomía. Asimismo, el desprendimiento de la coroides es una complicación frecuente después de IE (2,4%), similar a lo que ocurre después de vitrectomía pars plana (VPP) (2,1%). El desprendimiento coroidal generalmente sucede dentro de los dos primeros días de la cirugía y puede aumentar su tamaño durante dos o tres días. Sin embargo, generalmente se recupera dentro de las dos semanas sin ningún otro tipo de tratamiento.  Entre las desventajas que tiene la IE se mencionan la posibilidad de hemorragia intraoperatoria y de que no se identifiquen roturas pequeñas durante el procedimiento, aunque no existe información al respecto. Las desventajas postoperatorias son un tiempo prolongado de recuperación, dolor, error refractivo inducido con aumento de miopía, flotadores y problemas de movilidad ocular. Entre los riesgos poco comunes está la hemorragia de vítreo o sub-retiniana,  infección, inflamación de la mácula, catarata, aumento de la presión ocular  y complicaciones con la introflexión como distorsión en la forma del ojo (lo que causa error refractivo y afecta la visión), interferencia con los músculos extraoculares (lo que puede producir estrabismo o diplopia). La complicación más comúnmente reportada después de IE consiste en problemas de movilidad ocular, aunque en general son temporarios. A largo plazo se ha observado diplopia en 5 a 25% de los pacientes. Los factores asociados con un mal resultado de la IE incluyen presencia de  múltiples roturas retinianas, roturas mayores de tres cuadrantes y desprendimientos de más de una semana. El mal resultado visual se asocia también a estos factores, además inciden el desprendimiento macular y una agudeza visual pobre previa a la intervención.

El método que combina retinopexia e IE ha sido objeto de interés en los últimos años. Aunque la crioterapia ha sido frecuentemente utilizada y es fácil de aplicar, se cree que compromete la barrera hemato-retiniana, incrementando la probabilidad de VRP. Por lo tanto, se ha utilizado la fotocoagulación láser como alternativa. La retinopexia después de IE es un área a continuar investigando que puede incidir en el buen resultado del tratamiento de DRR con IE.

En otra época, la vitrectomía pars plana se utilizaba únicamente en casos complicados de desprendimiento retiniano, como aquellos con hemorragia de vítreo (cuando la visión de la retina está oculta), roturas en el polo posterior o vitreorretinopatía proliferante. La ventaja de este método es la posibilidad de visualizar todas las roturas o desgarros de la retina, pudiéndose además agregar tinción para identificar roturas ocultas. De todas formas la causa de fracaso de la VPP es la no identificación de algunas roturas de retina. Los buenos resultados de recuperación del desgarro de retina con pocas complicaciones intra-operatorias han convertido a la VPP en una de las principales opciones para tratar DRR. Las desventajas de la VPP son la necesidad de reposicionamiento postoperatorio, el requisito de evitar volar con una burbuja de gas en el ojo y un período de recuperación prolongado. Las complicaciones graves son más frecuentes que en el caso de IE. Por otro lado se cree que la miotoxicidad de la anestesia local es una de las primeras causad de estrabismo que se produce después de IE, lo que se ve más frecuentemente asociado a IE que a VPP. Otra complicación después de VPP es el trauma de cristalino (en más de 9%) y catarata postoperatoria (esclerosis nuclear) en 81 a 98 % de los casos.

Una de las técnicas más innovadoras de cirugía vitreorretiniana introducida en los últimos años es la vitrectomía sin sutura transconjuntival (VSST). Al no requerir sutura se reduce el período de convalecencia, el tiempo de la operación y la respuesta inflamatoria post-operatoria.

La retinopexia neumática está normalmente indicada para DRR sin complicaciones, como es el caso de roturas retinianas superiores pequeñas. Está contraindicada para roturas inferiores, RVP, degeneración en empalizada, opacidades medias, glaucoma no controlado  y pseudofaquia o afaquia. Las ventajas más renombradas de este procedimiento mínimamente invasivo son una morbilidad postoperatoria reducida y menor tiempo de recuperación. Las desventajas incluyen la necesidad de posicionamiento postoperatorio y seguimiento riguroso, además  se requiere evitar viajar en avión en el período postoperatorio. Los problemas más frecuentes son una mala aplicación de la inyección de gas, RVP y fluidos subretinianos persistentes o gas atrapado. Con menor frecuencia los pacientes pueden presentar endoftalmitis, pliegues maculares, aumento de la presión intraocular, desprendimiento de coroides  y hemorragias de vítreo y subretinianas. La complicación más serias de la RN deriva de la naturaleza del procedimiento, ya que no alivia la tracción vitreorretiniana (como en el caso de IE o VPP), se pueden formar nuevas roturas, reconocerse roturas que antes no habían sido identificadas o reabrirse las originales. Esto puede implicar la necesidad de más de una cirugía para reparar la retina.

Los últimos adelantos en el desarrollo y uso de inyecciones de fluidos intravítreo (por ejemplo: colágeno y ácido hialurónico, gases, aceites siliconados, liquidos perfluorocarbonados y más recientemente hidrogeles- polímeros) han facilitado la cirugía reparadora del desprendimiento de retina. Los sustitutos artificiales del vítreo utilizados comprenden gases (aire y gases perfluorocarbonados) y líquidos ( aceites siliconados y líquidos perfluorocarbonados). Estos líquidos se utilizan para reestablecer el volumen intraocular, ayudan a separar membranas adheridas a la retina, manipular los desprendimientos de retina y aplanar mecánicamente la retina desprendida.

El aire fue utilizado con éxito por primera vez para sustituir el vítreo en 1911, sin embargo el principal problema con el aire es la rápida absorción en la cavidad del vítreo y la difusión a través de la retina. Los gases perfluorocarbonados, introducidos en 1980, se expanden luego de la inyección intravítreo y permanecen por más tiempo en el vítreo. Sin embargo, los pacientes que son inyectados con gas deben ser muy controlados ya que los gases fueron asociados con opacificación de cristalino y presión intraocular elevada. Para que sea  efectivo, el paciente debe mantenerse en una determinada posición para maximizar el efecto de la operación. Los gases se utilizan con frecuencia en la retinopexia neumática.

A pesar de haber sido aprobado por la FDA para ser utilizado en cirugía vitreorretiniana recién en 1994, el aceite de silicona ha sido utilizado como sustituto de vítreo desde 1960. Se inyecta en la cavidad del vítreo que previamente ha sido llenada con aire y permanece allí hasta ser retirado quirúrgicamente. El aceite de silicona facilita el cierre de las roturas retinianas y reduce las filtraciones subretinianas. Sin embargo , debido a la baja densidad del aceite puede no ser efectivo en caso de desgarros retinianos inferiores. Además, la permanencia del aceite de silicona durante largos períodos (6 meses) puede producir complicaciones como catarata, glaucoma y queratopatía. Por el contrario, los últimos sustitutos de vítreo, los líquidos perfluorocarbonados son prácticamente inertes, aunque deben permanecer más tiempo intravítreo que los gases. En periodos extensos (más de una semana), puede provocar daños irreversibles en la retina inferior, lo que impide su uso como sustituto de vítreo a largo plazo. Aun así el potencial de los líquidos perfluorocarbonados es importante con muchas de las ventajas tanto de los gases como de otros líquidos.

Conclusiones:

Deberán realizarse mayor cantidad de pruebas clínicas aleatorizadas, prospectivas para identificar cual es la técnica apropiada para tratar el desprendimiento de retina en determinadas circunstancias . En dichos estudios deberán incluirse además  resultados anatómicos, resultados clínicos a largo plazo incluyendo agudeza visual, resultados refractivos y la necesidad de una segunda intervención. Desde el punto de vista del paciente el resultado con respecto al dolor, incomodidad, tiempo sin poder trabajar, calidad de la visión y otros síntomas subjetivos y objetivos. Es probable que no se puedan tratar todos los temas relacionados en un solo estudio, pero pruebas clínicas bien diseñadas servirán para determinar en qué circunstancias una determinada técnica quirúrgica sería más efectiva que otra.