Introducción

La osteoartritis (OA) severa de la cadera o de la rodilla es sumamente dolorosa y limita la movilidad en personas ancianas. El reemplazo de cadera puede calmar el dolor y restaurar la función, pero los beneficios potenciales de la cirugía se deben comparar con el riesgo de morbimortalidad y las limitaciones de la recuperación posoperatoria.

Este estudio prospectivo examina la evolución de las personas ancianas con OA severa de la cadera o de la rodilla con síntomas y limitaciones funcionales inadecuadamente controladas con tratamiento conservador.

Métodos

Pacientes

Se incluyeron personas de 65 o más años que tenían evidencia radiográfica de OA severa de la cadera o de la rodilla con dolor moderado a intenso y rigidez de la articulación afectada durante los últimos 6 o más meses y que no respondieron la tratamiento médico. Todos los pacientes fueron atendidos en el Beth Israel Deaconess Medical Center desde agosto de 2001 hasta Julio de 2004.

Los pacientes fueron entrevistados al inicio del estudio y a los 12 meses. Para los pacientes que tuvieron cirugía durante el período de estudio las entrevistas se realizaron a las 6 semanas, los 6 meses y los 12 meses poscirugía. Se analizaron las historias clínicas en búsqueda de complicaciones posquirúrgicas.

Entrevistas

Durante las entrevistas se evaluó el grado de dolor, rigidez y reducción de la motilidad articular mediante el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), un método convalidado para cuantificar los síntomas y el grado de discapacidad. Pare evaluar el dolor se consideró su presencia e intensidad durante la marcha, subir escaleras, inclinarse, sentarse, o pararse. Se constató la presencia de rigidez durante la mañana y al término del día.

Resultados

El estudio y seguimiento fue completado por 174 pacientes con una edad promedio de 75,2 años; siendo mujeres el 76,4%. El 69,0% tenía OA de rodilla y un alto porcentaje fue medicado con antiinflamatorios no esteroides, mientras que un menor porcentaje recibió condroitina y glucosamina. Otros tratamientos fueron inyecciones de corticosteroides, fisioterapia y ejercicio.

Características de los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de articulación.

Después de 12 meses de seguimiento, el 29% (n=51) de los pacientes fueron sometidos a cirugía, 30 de la rodilla y 21 de la cadera. Los pacientes que optaron por la cirugía fueron los de mayores ingresos económicos.

Complicaciones posoperatorias.

No hubo mortalidad quirúrgica y 7 pacientes tuvieron complicaciones posoperatorias. Todos los pacientes manifestaron dolor posoperatorio y en cerca del 40% el dolor duró más de 4 semanas. Episodios de náusea y la incidencia y duración de confusión posoperatoria se produjeron en el 25,5% de los pacientes.

El tiempo de recuperación hasta poder levantarse de una silla, o de ir al baño sin ayuda fue de 7 días, para caminar de 12 días, para vestirse de 14 días, para hacer las tareas domésticas de 49 días y para ir de compras de 60 días.

Al término de 6 meses, solamente el 30% de los pacientes podían realizar con independencia actividades fuera del hogar, como los trabajos de jardinería. No hubo diferencias en el tiempo de recuperación entre los pacientes de 65-74 años y lo mayores de 74 años.

Evolución clínica en el seguimiento de 12 meses

La cirugía se asoció con mejores resultados clínicos. La puntuación total WOMAC mejoró un promedio de 24 puntos en el grupo quirúrgico y sólo 0,5 puntos en el grupo médico (P<0,001). Hallazgos similares se observaron en los distintos aspectos del WOMAC (dolor, rigidez y subescalas de actividad física [P<0,001 para todos los parámetros]) (Tabla 1). Comparado con el grupo de tratamiento médico, los pacientes de edad avanzada (≥75 años) no mejoraron la rigidez de la articulación, pero sí los otros parámetros.

Tabla 1. Cambios en los síntomas de osteoartritis y el estado funcional de la articulación respecto del inicio entre el grupo quirúrgico y el grupo médico

La recuperación de actividades de la vida diaria fue superior con la cirugía que con el tratamiento médico en lo referente a actividades del hogar y para ir de compras.

Evaluación de los pacientes al término de 12 meses sobre la opción terapéutica

De los 47 pacientes que fueron sometidos a cirugía y respondieron a los cuestionaros que les hicieron, 46 (98%) manifestaron que habían hecho la decisión correcta. De los 113 pacientes que recibieron tratamiento médico, 51 (45%) manifestaron que la opción quirúrgica no les fue ofrecida por sus respectivos médicos. De los 62 pacientes a quienes se les ofreció la opción quirúrgica, el 58% la consideró una decisión para el futuro y el 42% restante la rechazó por riesgosa y por las molestias posoperatorias.

Comentarios

En este estudio de pacientes mayores de 65 años de edad con OA severa de la cadera o de la rodilla, la cirugía de reemplazo de cadera produjo una mejoría sustancial de los síntomas de OA junto con una importante recuperación de la actividad física comparada con el tratamiento médico. La edad avanzada (≥75 años), no se asoció con peores resultados clínicos o un posoperatorio más prolongado comparada con edades menores de 75 años.

La mayoría de los pacientes que tuvieron un reemplazo de cadera necesitaron ayuda durante más de un mes para realizar las actividades cotidianas.

Comparados con los pacientes que tuvieron cirugía, los pacientes tratados médicamente eran más ancianos, tenían menos recursos económicos y eran más aprensivos hacia el tratamiento quirúrgico.

Los hallazgos de este estudio confirman que el reemplazo total de cadera es muy superior al tratamiento médico respecto de la recuperación de las actividades y la mejoría de los síntomas especialmente el dolor. La edad avanzada no constituyó un factor limitante ni redujo los beneficios comparada con pacientes menores de 75 años.

Otros estudios mostraron que cuanto mayor eran los síntomas, el tratamiento quirúrgico no eran tan eficaz respecto a la recuperación de la puntuación WOMAC que en los pacientes con menor sintomatología. Estos hallazgos sugieren que cuanto más precozmente se lleve a cabo la cirugía, mayores serán los beneficios.

Este estudio debe interpretarse en el contexto de sus limitaciones, debido a que no fue un estudio aleatorio y se podría pensar que los pacientes seleccionados para cirugía estaban en mejores condiciones y por eso los resultados fueron mejores. Sin embargo, los distintos parámetros analizados al inicio del estudio mostraron que ambos grupos eran relativamente homogéneos.

En conclusión, los pacientes de edad avanzada que fueron sometidos a cirugía de reemplazo de cadera por OA severa de la cadera o de la rodilla, tardaron varias semanas en recuperarse del posoperatorio, pero tuvieron excelentes resultados a largo plazo. No hubo diferencias sustanciales entre los pacientes operados de menos de 75 años y los mayores de esa edad. A muchos pacientes no se les ofreció la alternativa quirúrgica lo que indica una cierta falta de comunicación entre los pacientes y sus médicos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira