La dermatitis perioral (POD), también llamada dermatitis periorificial, es una erupción acneiforme común de origen desconocido que afecta frecuentemente a mujeres jóvenes o en la mitad de la vida. Se observa frecuentemente en el área perioral, pero también puede afectar el área periorbital y perinasal y mejillas. El patrón clínico consiste en pápulas eritematosas o pápulo-pústulas no mayores de 2 mm. Frecuentemente se acompaña de eritema difuso y escamas. Los pacientes reportan quemazón más que prurito. La calidad de vida está reducida en la mayoría de los pacientes.
El mecanismo patogénico permanece poco claro, pero hay numerosos factores que se consideran relevantes. La sobrehidratación de la piel causada por el uso frecuente de emolientes conduce a irritación y deterioro de la función de la barrera cutánea. La predisposición atópica se encuentra con bastante frecuencia en éstos pacientes. Los agentes infectantes también se consideran implicados en la patogénesis de la POD, una proliferación de la flora cutánea (ej bacteria fusiforme) probablemente por el uso excesivo de productos cosméticos. El abuso de corticoides tópicos puede ser otro factor desencadenante en algunos casos.
Actualmente no hay un tratamiento estándar aceptado para la POD. La terapia usualmente consiste en la suspensión de cualquier producto cosmético o corticoide tópico.
Debido a la exacerbación de la enfermedad luego de discontinuar la terapia muchos pacientes se colocan nuevamente corticoides tópicos. Esto puede conducir a mejorar la enfermedad por corto tiempo pero luego los síntomas empeoran. El metronidazol tópico y la eritromicina o las tetraciclinas sistémicas han sido moderadamente efectivas. Algunos dermatólogos recomiendan no hacer ninguna terapia.
Las opciones corrientes para tratar POD son limitadas y no muy efectivas.
Pimecrolimus, un inhibidor de la calcineurina, tiene efectos en varios elementos del sistema inmune adaptativo e innato, entre éstos está la prevención de la activación de células T. Por unión a la macrofilina 12 e inhibiendo la calcineurina fosfatasa dependiente de Ca, el pimecrolimus down-regula la producción de células T helper tipo 1 (interleuquina 2, interferón gamma) y células T helper tipo 2 (interleuquina 4, interleuquina 10). Se inhibe la proliferación de células T luego de estimulación antígeno-especifica o no-especifica.
El pimecrolimus en crema al 1% ha demostrado eficacia para el tratamiento de la dermatitis atópica de niños, adolescentes y adultos. No causa atrofia cutánea y es un tratamiento atractivo para áreas de piel sensibles.
Debido a los efectos antiinflamatorios, el pimecrolimus parece ser un candidato potencial para el tratamieno de POD.
Un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-control involucró a 40 pacientes con POD y pocos reportes de casos indican el efecto beneficioso de pimecrolimus en POD. Este estudio se realizó para investigar la eficacia y seguridad de la crema de pimecrolimus al 1 % en POD en un ensayo multicéntrico, aleatorizado, vehiculo-control.
Este estudio multicéntrico, aleatorizado de 4 semanas, doble ciego, vehiculo-controlado en pacientes adultos con POD se seguía por 8 semanas de observación sin tratamiento en respondedores para evaluar la frecuencia de recurrencias.
Las determinaciones post-basales se realizaban en las visitas 8, 15 y 29. A los respondedores se los re-evaluaba a las semanas 4 y 8 luego de finalizado el tratamiento.
Sólo se incluían pacientes con un índice de severidad de POD de 4 o más. Los pacientes aleatorizados eran tratados con crema de pimecrolimus o vehículo por un máximo de 4 semanas. Cuando se lograba el aclaramiento completo, se interrumpía el tratamiento y no se continuaba por todo el periodo de las 4 semanas. Los pacientes se tenían que aplicar la medicación 2 veces por día (una capa delgada).
Como fin de la fase de tratamiento los respondedores entraban en un periodo de 8 semanas sin tratamiento.
La variable de eficacia primaria fue el cambio medio en el PODSI score desde el basal a las semanas 1, 2, y 4 de tratamiento. Este score incluye los síntomas tìpicos de POD, que son eritema, pápulas y escamas, cada una con una puntuación del 0 al 3. Lesiones vesiculares, pustulosas, edema facial, síntomas subjetivos como prurito no se incluyeron en el score.
El score PODSI se define como la suma de los score de 3 características con un rango del 0 al 9. Los síntomas resultantes de un score PODSI de 0.5 a 2.5 eran considerados leves, de 3.0 a 5.5 moderado, de 6.0 a 9.0 enfermedad severa.
Las variables secundarias eran la determinación global del investigador de la severidad de la enfermedad con una escala de 6 puntos, desde claro hasta enfermedad muy severa (claro, muy leve, leve, moderado, severo y muy severo), tiempo de recurrencia de enfermedad (definida como un incremento en el score PODSI mayor o igual al 50% del PODSI disminuido desde la visita basal), tiempo de respuesta (definido como una disminución del PODSI mayor o igual al 50% del valor basal), efecto de la terapia en la calidad de vida de los pacientes (usando el índice de calidad de vida dermatológica (DLQI)), y el efecto de la terapia en la percepción subjetiva del paciente de la severidad de la enfermedad (usando una escala visual (VAS)).
Las determinaciones de seguridad estaban basadas principalmente en el tipo, frecuencia y severidad de los eventos adversos.
Se enrolaron 124 pacientes, 60 en el grupo pimecrolimus y 64 en el grupo vehiculo. En total 112 pacientes (56 en el grupo pimecrolimus y 56 en el grupo vehiculo). Doce pacientes (4 en el grupo pimecrolimus y 8 en el grupo vehiculo) discontinuaron el ensayo durante la fase de tratamiento. La razón para discontinuar el tratamiento fueron los efectos adversos (1 paciente en el grupo pimecrolimus y 4 pacientes en el grupo vehiculo), efecto terapéutico no satisfactorio (2 pacientes en el grupo pimecrolimus y 1 paciente en el grupo vehiculo), retiro del consentimiento informado (ninguno del grupo pimecrolimus y 2 en el grupo vehiculo). Un paciente de cada grupo se perdió en el seguimiento.
Fase de tratamiento:
La duración media de la exposición a la droga fue 29.1 (29) días en el grupo pimecrolimus y 27.3 (29) días en el grupo vehiculo. Los pacientes en el grupo pimecrolimus se enrolaron con un score PODSI medio de 5.2 basal y mostró una rápida respuesta durante la fase de tratamiento. El día 29 el score PODSI disminuyó a 2.1%, observándose la mayor disminución desde la visita basal al día 8. Comparando, los pacientes en el grupo vehiculo con un score PODSI medio de 5.2 en la visita basal respondieron más lentamente, mostrando una disminución del score de 1, desde la visita basal hasta el día 8 y un score PODSI de 2.4 en el día 29. El promedio score PODSI en el periodo de tratamiento fue 2.6 en el grupo pimecrolimus y 3.5 en el grupo vehiculo.
El tratamiento conduce a la respuesta terapéutica (definida como una disminución en el score PODSI mayor al 50% en comparación con el basal) en 24 de 60 (40%) en los pacientes tratados con pimecrolimus el día 8 y en 39 pacientes (65%) el día 29. En el grupo vehiculo sólo 7 pacientes (10.9%) se definieron como respondedores el día 8. Al final del tratamiento el día 29, 38 pacientes en el grupo vehiculo (59.4%) mostraron una disminución en el score PODSI mayor que el 50%. Cuatro pacientes (6.7%) en el grupo pimecrolimus y 3 pacientes (4.7%) en el grupo vehiculo mostraron remisión completa con una reducción del score PODSI a 0 durante la fase de tratamiento.
La determinación global del investigador reveló diferencias significativas entre los 2 grupos. Los pacientes en el grupo pimecrolimus mostraron una disminución en la severidad de la enfermedad más precozmente, con 9 pacientes (15%) definidos como casi claros en el día 8. Sólo un paciente del grupo vehiculo (1.6%) presentó una mejoría casi clara al día 8. Aplicando la determinación global del investigador, 6 pacientes (10%) experimentaron remisión completa el día 29 en el grupo pimecrolimus vs 5 pacientes (7.8%) en el grupo vehiculo.
El impacto en la calidad de vida de los pacientes con POD se determinó usando el VAS (de 0-100mm) y por el DLQI. Los valores VAS disminuyeron en ambos grupos de tratamiento durante el curso del estudio, la diferencia fue estadísticamente más significativa en el grupo pimecrolimus. El promedio de valor de DLQI reveló diferencias significativas entre los dos grupos, mostrando un promedio 4.2 en el grupo pimecrolimus comparado con 6.2 en el grupo vehiculo.
El beneficio máximo se observó en pacientes con POD y una historia de uso de corticoides tópicos. El subgrupo de pacientes (n:35), con POD asociada a uso de corticoides tópicos tuvieron un score PODSI de 5.4 basal disminuyendo a 3.3 durante los 8 días de tratamiento, y 2.3 en el día 29.
Los pacientes con POD que no habían utilizado corticoides previamente tuvieron menor respuesta (para ambos grupos activo y vehiculo). El grupo pimecrolimus mostró una disminución del PODSI score de 5.1 a 3.4 en el día 8 y a 2.8 en el día 29, comparado con disminución en el grupo vehiculo de 5.1 a 4.0 el día 8 y 3.1 el día 29.
En total 112 pacientes entraron en el periodo de seguimiento, 79 completaron esta fase (39 en el grupo pimecrolimus y 40 en el grupo vehiculo).
El score PODSI medio fue 1.12 en el dìa 85 en el grupo pimecrolimus y 1.10 en el grupo vehiculo. Ocho pacientes presentaron un PODSI 0 en el día 85 en el grupo pimecrolimus y 9 en el grupo vehiculo. La recurrencia apareció en 10 de los pacientes tratados con pimecrolimus y en 6 de los pacientes tratados con vehiculo. Esta diferencia no es significativa.
Se reportaron 158 eventos adversos en 77 pacientes. Sesenta y seis eventos adversos ocurrieron en 32 pacientes en el grupo pimecrolimus versus 92 eventos adversos en 45 pacientes en el grupo vehiculo.
La tolerabilidad de pimecrolimus fue buena. Al discontinuar el tratamiento con pimecrolimus no se observó rebrote de los síntomas cutáneos en la mayoría de los pacientes en el seguimiento. Esto puede prevenir a los pacientes del abuso de corticoides tópicos y de entrar en un circulo vicioso de falsos tratamientos. Debido a que el efecto beneficioso del pimecrolimus parece ser más pronunciado en pacientes con POD asociado a esteroides, este es el grupo de pacientes que pueden beneficiarse con pimecrolimus como una terapia eficiente y segura.
La patogénesis de la POD no está del todo dilucidada, pero un deterioro en la función de la barrera cutánea en un área de piel sensible parece contribuir. La crema con pimecrolimus ha demostrado tener efectos positivos en la regeneración de la barrera cutánea en pacientes con dermatitis atópica en contraste con los corticoides tópicos. Los datos preliminares indican que el pimecrolimus estimula la formación de cuerpos lamelares en queratinocitos que posteriormente formarán lípidos intercelulares. Estos hallazgos concuerdan con las observaciones clínicas, mostrando normalización del espesor epidérmico al compararlo con los corticoides tópicos. Debido a que el beneficio de pimecrolimus comparado con vehiculo fue más evidente en las dos primeras semanas de tratamiento, un tratamiento menor a 4 semanas sería suficiente. Esto necesita estudiarse en próximas investigaciones.
Desde una perspectiva clínica, se puede concluir que la crema de pimecrolimus al 1 % conduce a una rápida mejoría de los síntomas clínicos y de la calidad de vida de los pacientes con POD, siendo bien tolerado y más efectivo en pacientes con POD inducida por corticoides. El pimecrolimus podría representar una opción de tratamiento efectiva para POD, especialmente en pacientes con historia de uso de corticoides tópicos.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
La dermatitis perioral (POD), también llamada dermatitis periorificial, es una erupción acneiforme común de origen desconocido que afecta frecuentemente a mujeres jóvenes o en la mitad de la vida. Se observa frecuentemente en el área perioral, pero también puede afectar el área periorbital y perinasal y mejillas. El patrón clínico consiste en pápulas eritematosas o pápulo-pústulas no mayores de 2 mm. Frecuentemente se acompaña de eritema difuso y escamas. Los pacientes reportan quemazón más que prurito. La calidad de vida está reducida en la mayoría de los pacientes.
El pimecrolimus podría representar una opción de tratamiento efectiva para POD, especialmente en pacientes con historia de uso de corticoides tópicos.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello