La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es una de las principales causas de pérdida visual grave en los países industrializados. A pesar de que aun está en investigación la patogénesis de esta enfermedad, está claro que el defecto se encuentra en la retina externa y el epitelio pigmentario retiniano (EPR) y que la predisposición genética juega un rol importante en su desarrollo. Aunque la DMAE involucra en primer lugar las capas externas de la retina, varios autores han sugerido que el vitreo podría intervenir en la patogénesis y progresión de esta enfermedad. Se ha utilizado la tomografía de coherencia óptica de dominio temporal convencional para  observar el vítreo en la DMAE, en dichos estudios se mostró que hay un mayor grado de adhesión vitreo-macular en la DMAE exudativa, no así en la DMAE no-exudativa y en la población normal.

En el presente estudio investigaremos el grado de adhesión del hialoides a la retina mediante tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (TCO-DE) que proporciona imágenes de alta resolución de la interfase vitreo-retiniana y de la enfermedad macular. Combinando esta tecnología con el oftalmoscopio de barrido láser, podremos obtener una localización precisa de la lesión en dos dimensiones.

La finalidad de este estudio es determinar la frecuencia de adherencia hialoide persistente en el polo posterior de pacientes con DMAE y determinar si el fenómeno difiere del proceso fisiológico de desprendimiento del vítreo posterior. La hipótesis es que la inflamación local provocada por la DMAE ocasiona la adhesión, induciendo potencialmente fuerzas de tracción en la retina. Esto es importante ya que el edema macular que se superpone con el proceso de  neovascularización coroidal (NVC), en teoría estaría relacionado con la tracción vitreomacular (TVM)  y esto explicaría la falta de respuesta en algunos casos al nuevo tratamiento anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-FCEV).

Pacientes y métodos:

Se realizó tomografía de coherencia óptica de dominio espectral, combinándola simultáneamente con oftalmoscopio de barrido láser (TCO espectal-OBL), en 170 ojos de 94 pacientes, 61 con DMAE exudativa, 59 con DMAE no exudativa y 50 controles. Se determinó la adhesión hialoide al polo posterior y la tracción vitreo-macular (TVM). Cinco pacientes con TVM fueron sometidos a extracción del hialoides. Se determinaron los resultados en cuanto a agudeza visual mejor corregida y grosor retiniano.

Adhesión hialoides y tracción vitreomacular observada mediante TCO espectral.

Arriba: Ojo normal de un paciente mayor: puede observarse la membrana hialoides completamente desprendida de la fovea, aunque existe una adhesión persistente al nervio óptico (cuadro a la derecha).

Medio: Ojo con DMAE no exudativa y drusas: el hialoides está adherido sobre toda la mácula, inclusive la fovea. Consideramos esta como una configuración “sin tracción”, que no hay distorsión visible en la superficie retiniana y que tampoco  el ángulo de inserción del hialoides sobre la retina es tan profundo.

Abajo: Ojo con NVC. La adhesión persistente del hialoides provoca TVM sobre el complejo de NVC: se puede ver una distorsión del perfil retiniano en el lugar de la adhesión del hialoides.

Configuración anatómica de la adhesión del hialoides y el complejo de NVC.

Arriba: Las imágenes simultáneas de TCO espectral y oftalmoscopía de barrido láser permiten realizar una correlación topográfica precisa.

Abajo: La reconstrucción tridimensional del mismo ojo en dos perspectivas distintas. A la izquierda, la superficie de la retina y la adhesión contínua del hialoides se observan claramente. A la derecha, un corte a través de la fovea  muestra el complejo de NVC en relación con la adhesión del hialoides.

En el presente estudio se demostró claramente que en los ojos con DMAE exudativa, en general, no se completa el desprendimiento del vítreo posterior como en ojos normales de personas mayores y que una tendencia similar también existe al comparar al grupo de control con el de DMAE no exudativa. La tecnología utilizada en el presente estudio permite la localización anatómica precisa de la adhesión vitreo-retiniana en relación con la neovascularización coroidal (NVC). Este estudio confirma algunos descubrimientos realizados por otros autores y agrega nuevos datos estadísticos significativos, incluyendo la configuración tridimensional de la TVM en la DMAE exudativa, la dimensión de la adhesión hialoides y la concentricidad con la NVC. Además estudiamos la respuesta de un subgrupo a la intervención quirúrgica. Existen discrepancias en la literatura médica con respecto a la DMAE no exudativa. En el presente estudio se observó también que la adhesión hialoides es más frecuente también en ojos con DMAE no exudativa que en los controles. También se pudo evaluar la relación topográfica existente entre la NVC en la DMAE exudativa y el desprendimiento incompleto del vítreo posterior.

En el presente estudio se demostró que las fuerzas antero-posteriores, presentes en la superficie de la retina, podrían exacerbar el edema macular, lo que originariamente ocurre en segundo término, después de aparecida la neovascularización coroidal.

Se investigó en un subgrupo el resultado de la intervención quirúrgica. Estos casos no habían respondido a tratamientos frecuentes y agresivos con agentes anti- FCEV. Ninguno de los cinco pacientes presentaba signos de membrana epirretiniana al momento de la cirugía. El resultado fue una mejora en la visión poco significativo, esto pude deberse a que las operaciones se realizaron en ojos que presentaban la patología hace tiempo y habían sido sometidos a tratamientos intravítreo largos y agresivos. No sabemos si, en este grupo de pacientes, la mejora visual se debió simplemente a que se alivió la TVM, en combinación con tratamientos anti-FCEV. Esta serie es muy reducida y no podemos avalar la cirugía en todos los ojos con NVC y TVR, deberán realizarse más investigaciones.

Finalmente, la adhesión persistente del hialoides al polo posterior está altamente asociada con la DMAE. Esta adhesión, es generalmente, responsable de la TVM presente en ojos con DMAE exudativa. Los factores mecánicos relacionados con las fuerzas de tracción podrían antagonizar el efecto del tratamiento anti- FCEV.  Deberán realizarse otras investigaciones para evaluar si la cirugía es una opción viable en estos casos. La nueva tecnología de la TCO espectral, combinada con oftalmoscopía de barrido láser simultánea, permite un diagnóstico altamente sensible y, como consecuencia, facilita la selección de casos y un cuidadoso seguimiento.

Conclusiones:

La adhesión del hialoides a la mácula está asociada con la DMAE y con frecuencia causa tracción vitreo-macular en ojos con neovascularización coroidal. Las fuerzas de tracción podrían antagonizar el tratamiento con anti-FCEV y provocar resistencia farmacológica en un subgrupo de pacientes. La TCO espectral con oftalmoscopía de barrido láser permite un diagnóstico preciso y óptimo seguimiento.