Pensar en Medicina
Dr. Alberto Agrest

* La conferencia del Dr. Alberto Agrest forma parte de su úrlimo libro "Ser médico, ayer, hoy y mañana", Libros del Zorzal.

 Introducción

Pensar sobre el pensar

Pienso en el pensar como un juego de la conciencia, un juego de preguntarse y contestarse, preguntarse comos y porqués. La intención pareciera ser excluir el azar, excluir el caprichoso porque sí.

En este juego se trata de: dado un efecto descubrir una causa (reconstrucción histórica de hechos consumados) y si la causa está presente predecir un efecto (creación probabilística). Una acrobacia de la mente, pasar del pasado al futuro. En medicina se trata de pasar del tiempo del diagnóstico al tiempo del pronóstico y de ahí a la decisión y a la acción.

Parecen ser actividades de la conciencia: el percibir, el recordar, el imaginar y el relacionar Para mí relacionar con palabras es pensar (equivalente de razonar). Como todo juego esto tiene reglas y resultados.

Tengo la impresión que también se puede relacionar sin palabras y esto me parece que se da en el mundo emocional. Relacionar sin palabras no es razonar.

Pensar sin y sentir simultáneamente, quizás podrían hacerlo psicópatas y seguramente los robots si se excluye a Sonny, el sensible "Yo Robot" de la película basada en el libro de igual título de Isaac Asimov, para el resto de nosotros es inevitable sentir cuando se piensa.

Las reglas del pensar son las de la lógica de la inferencia: la deducción, la inducción y la abducción o retroducción y las de la gramática con sus sujetos y predicados. Los resultados son las conclusiones y las conclusiones pueden ser falsas o verdaderas, aceptables o inaceptables.

Pensar parece ser, simplemente, dialogar consigo mismo.

Se puede pensar bien o mal, creativamente o para activar la memoria, se puede pensar desde algo consciente o desde la nada, una nada que algunos suponen que está en el subconsciente o en el inconsciente. Se piensa pues para crear o recrear.

Son elementos básicos del pensar las percepciones de la observación, la memoria del conocimiento y la imaginación, pensar es relacionar las 3 cosas. Quizás se pueda pensar sólo con imágenes, sin palabras, como transitar un atajo en lugar del camino del razonar con palabras, quizás sea esto reconocer modelos y esto subyace lo que llamamos intuición.

Los resultados del pensar, las conclusiones, pueden ser aceptables o inaceptables para el pensador y esto se llama reflexión que es pensar sobre las conclusiones del pensar y buscar las fallas del proceso.

Las conclusiones pueden ser verdaderas o falsas. La verdad que está en la lógica se supone eterna, la verdad que está en las cosas a las que se accede por la imaginación y la investigación, esta verdad, es siempre provisoria.

El pensar, sin embargo, no es un proceso lineal y continuo. Interrumpen esta linearidad, como interferencias, los olvidos el agotamiento y las distracciones. Para pensar analíticamente hay que estar alerta a ello. Quizás para pensar creativamente hay que permitirse la irrupción del desorden en el pensar. Es del caos que parece surgir la oportunidad de la creación. Hay por cierto también un peligroso hacer sin pensar.

¿Qué ocurre con el pensar en medicina? ¿Cómo se piensa en medicina?

En medicina pensar es interpretar lo que se oye del relato de los pacientes el espontáneo y el de las respuestas a preguntas, interpretar lo que se observa desde el comienzo de la entrevista, lo que se palpa, lo que se percute y lo que se ausculta.

El relato es el directo del paciente o de quien asuma su representación, parientes, colegas y personal auxiliar. Interpretar es relacionar lo que se observa con lo que se sabe es poner en juego una inteligencia naturalista que reconoce categorías e incluye dentro de una categoría el producto de su interpretación.

Interpretar es, a su vez, hallar la metáfora adecuada, una expresión de significado no literal pero capaz de movilizar la imaginación y mejorar así la interpretación para ser docente consigo mismo o con el otro, el otro es cualquier otro: el paciente o su “subrrogante”, el colega o quien corresponda. Hallar e interpretar (decodificar) es una tarea de arqueólogos, esta etapa del pensar médico podría  llamarse arqueológica.

¿Cuántas propiedades faltan para completar la categoría y cuántos elementos sobran para la categoría elegida?, ¿cuánto apartamiento es aceptable para conservar una categorización que siempre será hipotética?, comienza así un algoritmo, los caminos del pensar plantean alternativas y elecciones, este es un pensar filosófico, ¿es así el pensar médico?, ¿es tan metódico y sistemático?, diría que no.

Es difícil tener la información completa para que la elección sea tan racional en un lapso de tiempo tan limitado como es el de una consulta médica aunque ese tiempo puede extenderse postergando la conclusión.

En el pensar del médico influyen sus conocimientos, sus experiencias más recientes con aciertos o errores, su valoración de las consecuencias del error en la elección de una u otra alternativa, la premura para activar la respuesta a una elección, la auto evaluación y el grado de confianza en las propias capacidades en una u otra elección.

Se trata de un pensar práctico, esto es la fronesis aristotélica  . Sus conocimientos son por un lado su ciencia y por otro lado su experiencia, esta última reúne cuentos con moraleja que generan reglas, máximas y aforismos, con la débil pero movilizadora pretensión de ir de lo particular a lo general. Tan movilizadora como peligrosamente alejada de la realidad.

En el pensar médico existe una manipulación cerebral de una información asequible como tal o ya transformada en conceptos dirigida a resolver problemas, razonar y tomar decisiones.

El pensar puede ser un proceso destinado a reconocer una verdad sometiendo los conceptos al análisis lógico y a informaciones demostradas.

Intervienen en el análisis lógico la deducción, la inducción, la abducción y las reducciones al absurdo y son informaciones demostradas las que surgen de la lógica y de evidencias experimentales. Esta es una etapa de inferencias, del pensar médico similar al pensar de un detective, la llamaría etapa detectivesca . Arqueólogo y detective el médico se convierte en una mezcla de Champollion y Sherlock Holmes.

El problema del pensar médico es que puede destinarse a persuadir más que a informar y utilizar para ello silogismos incompletos. Son entimemas esos argumentos retóricos para persuadir mientras que los silogismos son los utilizados para demostrar, el pensar médico entra así en el terreno de la ética.

En la relación médico-paciente hay mucho de intención de persuadir para reducir temores y ansiedad, para conseguir adherencia al tratamiento o a procedimientos diagnósticos y para fortalecer el grado de dependencia médica del paciente. Para esto el médico adopta una imagen real o simulada de confianza en sus conclusiones. El problema de la confianza real puede representar una intolerancia a la incertidumbre con el riesgo de no tomar conciencia de la probabilidad de error. Es la convicción lo que socava la tolerancia a la incertidumbre y hay que reconocer que esa convicción es más veces producto de la ignorancia que del conocimiento.

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