Hace años que la queratectomía fotorrefractiva (PRK según su sigla en inglés) y la queratomileusis láser in situ (LASIK) se practican con éxito en pacientes adultos para tratar miopía, hipermetropía y astigmatismo. En la actualidad se está investigando la aplicación de la cirugía refractiva con láser excimer en niños, como posible tratamiento para resolver problemas refractivos difíciles como anisometropía asociada con ambliopía refractiva y error refractivo bilateral elevado.

Es muy bajo el nivel de cumplimiento de tratamientos con lentes de contacto unilaterales o corrección de gran potencia y por lo general la ambliopía termina en anisometropía. La miopía elevada unilateral es la que con mayor frecuencia ha sido reportada como de muy baja respuesta a los tratamientos. Sin embargo, los ojos de los niños son distintos a los de los adultos no solo en cuanto al tamaño. El crecimiento ocular normal puede prolongarse hasta promediar la adolescencia y la elongación axial también continúa en ojos con miopía. La esclera y la córnea son menos rígidas que en los adultos y el sistema cortical visual sigue desarrollándose activamente.  En el presente estudio se revisó la literatura en inglés sobre PRK y LASIK en pacientes pediátricos, publicada desde 1999 hasta 2006 y se resumieron los resultados.

La PRK es un método aceptado para tratar la miopía, hipermetropía y astigmatismos en pacientes mayores de dieciocho años, pero pocas veces se realiza en niños. Se publicaron ocho estudios sobre el tema, en todos ellos la PRK se aplicó en niños con anisometropía miope o hipermetrópica asociada con ambliopía o miopía bilateral elevada. Dichos estudios fueron realizados en Estados Unidos, Canadá, Checoslovaquia e Italia.

La agudeza visual sin corrección (AVSC) constituye un parámetro importante para evaluar la eficacia de los procedimientos láser en pacientes pediátricos debido a que una de las indicaciones es la falta de cumplimiento con el tratamiento con lentes tradicionales o de contacto.  Este parámetro tuvo una mejora de leve a moderada en tres estudios. Mejorando entre dos y hasta diez líneas a los cuatro años de seguimiento.

La agudeza visual mejor corregida (AVMC) no tuvo cambios o mejoró una línea en la mayoría de los pacientes en todos los estudios. Solo en dos grupos hubo pacientes con 3 líneas o más de mejoría en la AVMC, estos pacientes presentaban ambliopía leve a moderada y uno de los grupos era de pacientes más pequeños. Aparentemente el grado de ambliopía y la edad de los pacientes incide en el resultado de la AVMC.

El equivalente esférico se redujo notablemente, entre –7,96 y -13,70 D antes de la intervención a –0,67 y –3,55 D luego de esta.

Existe escasa información con respecto a la alineación ocular antes y después de la intervención. En tres estudios, todos los pacientes ortópticos, permanecieron igual luego de la operación, los pacientes con defecto de alineación leve no presentaron cambios.

En cuanto a las complicaciones, la principal preocupación para el tratamiento con PRK es la opacidad o “haze” corneal, en pacientes pediátricos. Este inconveniente fue más agudo entre los primeros tres a seis meses y fue declinando rápidamente a lo largo del año. Casi todos los autores coinciden en  que no observaron mayor problema con la opacidad corneal en la PRK en niños que en adultos.

Comparada con otras técnicas que utilizan la ablación con láser excimer como PRK, epi-LASIK y queratectomía subepitelial asistida con láser, la técnica LASIK permite una más rápida recuperación de la visión, con monos dolor, molestias postoperatorias mínimas y una membrana de Bowman intacta con menos opacidad corneal en adultos. Además, los resultados son más predecibles en los niveles elevados de miopía con menos regresiones. Sin embargo, LASIK presenta complicaciones potenciales a largo plazo más graves, asociadas con las complicaciones del colgajo, ectasia corneal, halos y deslumbramientos en adultos.

Seis de los ocho estudios que revisamos, observaron una mejoría en agudeza visual sin corregir y mejor corregida o ambas, al año del procedimiento LASIK. El equivalente esférico medio de los ojos tratados fue moderado, oscilando entre –7,59 y –7,87 D. La mejoría se observó tanto en pacientes menores de 8 años como en los mayores de esa edad. El grado de mejoría y los métodos utilizados para documentar la agudeza visual variaron entre los distintos estudios.

Al igual que en los pacientes tratados con PRK, la anisometropía disminuyó uniformemente en todos los estudios. El equivalente esférico antes de la operación estuvo entre -7,59 y –14,88 D y después entre –0,22 y – 3,00D. La anisometropía postoperatoria osciló entre 1,27 y 3,17 D. Dos estudios que incluyeron casos de astigmatismo en el tratamiento observaron también mejoría.

Aparentemente, la técnica LASIK resulta segura en pacientes pediátricos. En 182 ojos tratados, hubo solo siete casos con complicaciones. Dos casos de colgajo suelto, que tuvieron lugar en la primera etapa de la cirugía refractiva pediátrica. Los colgajos fueron recolocados y suturados. En un paciente se observaron crecimientos epiteliales hacia adentro, pero no requirió tratamiento al año de seguimiento. Un paciente tuvo un pliegue en la capa Bowman, pero se resolvió por completo al mes.  Se diagnosticó un caso de queratitis herpética al tercer día de la operación. Aunque fue tratado eficazmente, tuvo como resultado una opacidad corneal. Un paciente presentó depósitos en la interfase sin ningún efecto sobre la agudeza visual.

A pesar de que la formación de “haze” y de inflamación excesiva constituyen una preocupación en pacientes jóvenes, no hubo ningún caso. Tampoco hubo incremento de la PIO.

Hasta el momento hay pocos casos de tratamiento LASIK  de la hipermetropía en pacientes pediátricos. LASIK se utilizó para tratar anisometropía hipermetrópica, hipermetropía bilateral  con esotropia acomodativa y/o ambliopía, pero sin anisometropía. En esta cohorte se trataron 107 pacientes pediátricos y adolescentes, todos mayores de 8 años hasta 18,8.

En ojos con buena AVMC preoperatoria y  los que se realizó tratamiento por ambliopía antes de LASIK (44 casos), 70% mantuvo la AVMC después de la intervención, 21% mejoró una línea de AVMC y 9% perdió una línea. En ojos con un amplio rango de AVMC (63), se informó que 44% logró mejorar la agudeza visual sin corrección más que la agudeza visual mejor corregida antes de la intervención.

La ambliopía disminuyó y no se requirió tratamiento después de LASIK en estos estudios.

Sobre la base de los estudios disponibles tanto PRK como LASIK son procedimientos seguros en pacientes pediátricos sin más complicaciones que en los adultos y representan un método adicional para tratar ambliopía anisométropica y errores refractivos elevados bilaterales que no responden a tratamientos convencionales en estos pacientes. A diferencia de los adultos, los pacientes pediátricos requieren más cuidados, esfuerzo y paciencia tanto en los estudios previos como en el procedimiento y cuidados postoperatorios. Aunque el tratamiento refractivo láser reduce eficazmente el error refractivo elevado a largo plazo, el efecto sobre la rehabilitación visual es leve, aunque alentador. La mayoría de los estudios incluían niños mayores que la edad en que el tratamiento de la ambliopía puede resultar más efectivo. Por esto el resultado visual puede haber sido limitado. Asimismo,  los candidatos pediátricos a procedimiento láser deben ser cuidadosamente seleccionados.

Conclusiones

Los procedimientos láser, PRK y LASIK, son eficaces y seguros para el tratamiento de pacientes pediátricos sin más complicaciones que en los adultos y representan un método adicional para tratar ambliopía anisometropica y errores refractivos elevados bilaterales que no responden a tratamientos convencionales en estos pacientes.