El tratamiento de los errores refractivos se cree que comenzó con la invención de las lentes en Arabia en el siglo XI. Aún hoy, el uso de lentes es el tratamiento más utilizado para tratar los errores refractivos pediátricos y la ambliopía. Sin embargo, no sirven en todos los casos. En caso de errores de miopía o hipermetropía extremos, la corrección con lentes puede llevar a aberraciones ópticas inducidas prismáticamente, especialmente en la visión periférica, puede provocar un campo de visión estrecho y someter al paciente pediátrico a inconvenientes sociales. Además la aniseiconía inducida por anteojos puede impedir el desarrollo de la visión binocular.

Las lentes de contacto ofrecieron ventajas con respecto a la sensibilidad de contraste y mejor calidad de visión, en especial en pacientes con altos errores refractivos. Asimismo, proporcionaron y campo visual más amplio y redujeron la aniseiconía por su proximidad a la superficie corneal. Finalmente, resolvieron el problema social asociado con los anteojos.  Se utilizan para el tratamiento de una cantidad de problemas pediátricos, incluyendo miopía, hipermetropía, anisometropía, astigmatismo irregular y afaquia.  Sin embargo, también presentan algunos inconvenientes como su alto costo, intolerancia al uso prolongado, infección, pérdida de las lentes, incumplimiento con el tratamiento y dificultad para poner y sacar las lentes.

La mayoría de los niños con errores refractivos pueden ser tratados de manera adecuada y segura con lentes de contacto y anteojos.  En la mayoría de los casos la ambliopía refractiva se puede tratar de manera efectiva con el tratamiento convencional (anteojos o lentes correctoras, oclusión o penalización farmacológica del ojo sano).

La cirugía refractiva en niños comenzó con el implante de lentes intraoculares (LIO) en niños con cataratas congénitas o traumáticas. Estos casos comenzaron tratándose con lentes intraoculares o epiqueratofaquia. En este último caso, una lentícula  donada se coloca sobre la córnea, alterando la curvatura. Tiene la ventaja de ser una intervención reversible, sin embargo, se fueron logrando mejores resultados en la agudeza visual con otro tipo de cirugías. El implante de LIO fue ganando aceptación con muy buenos resultados, especialmente en niños mayores de 2 años. No obstante, siguen presentándose algunos problemas tales como la inflamación postoperatoria, el cálculo de la potencia del implante y glaucoma secundario, en especial en los pacientes más chicos.

El primer informe sobre cirugía refractiva pediátrica asistida por láser, se publicó en 1995. Desde entonces se han publicado varias series de casos pequeñas que informaron mejoras leves a moderadas en la agudeza visual y resultados refractivos estables en el plazo medio y corto. En el presente estudio se realizó una revisión de la literatura existente sobre cirugía refractiva para el tratamiento de errores refractivos pediátricos.

La naturaleza cambiante del error refractivo en niños, la necesidad de utilizar anestesia y la mayor exposición a traumas con posibles problemas con el colgajo son los desafíos que deben enfrentarse antes de decidir realizar una cirugía refractiva en un niño, que tendrá consecuencias para el resto de su vida. Ninguno de los estudios publicados tiene grupo de control. También debe considerarse la posibilidad de que entre los pocos artículos publicados solo se presenten casos con resultados positivos y no los resultados negativos. Hasta hoy, no se ha publicado un estudio controlado, multicéntrico no prospectivo que trate la seguridad y eficacia de la cirugía refractiva en niños. Los estudios han demostrados que la recuperación visual exitosa en niños con problemas refractivos requiere de una rehabilitación visual rápida, por lo tanto cuanto antes se realiza la intervención, mejor será el resultado. Uno de los factores limitantes, que hace que no se trate a niños pequeños con cirugía refractiva es la incapacidad de cooperar con el procedimiento, por lo cual en general se requiere anestesia general. Esto ocasiona ciertos trastornos, primero porque en general los centros de cirugía láser no están preparados para administrar anestesia general. Segundo, la inhalación de agentes anestésicos puede alterar la función del láser excimer. Finalmente, es difícil centrar el láser sin la capacidad de autofijación del paciente.

Recientemente, se implementó con éxito un protocolo para queratoplastía refractiva penetrante en niños con anestesia general. Pequeños estudios informaron que, en general, estos pacientes presentan menos molestias postoperatorias que los adultos. También cicatrizan más rápido, en un promedio de 3, 6 días. 50% de los pacientes presentaron regresión miope con un promedio de 1 a 1,7 D por año. Los autores creen que esta regresión se debe a la mayor elongación del eje en el ojo en crecimiento. La presencia de haze fue comparable con lo que ocurre en la población adulta. Los pacientes que cumplieron con la aplicación tópica postoperatoria de corticosteroides presentaron menos haze corneal durante el seguimiento. Un estudio informó menor frecuencia y gravedad del haze corneal con el uso de vitamina C sistémica en combinación con corticosteroides tópicos. Los pacientes con miopía muy elevada (-10 D o más) son los más susceptibles a sufrir esta complicación y la regresión durante el seguimiento. También tienen mayor tendencia a la sobrecorrección. Ningún paciente pediátrico sufrió hipermetropía como resultado de la sobrecorrección.

Existen dos tipos de controversias con respecto a los procedimientos quirúrgicos refractivos pediátricos. Por un lado con respecto a la edad en la que se debe realizar la cirugía refractiva y por el otro la técnica que debe emplearse.

Algunos autores recomiendan tratar a los niños en  edad neuroplástica, cuando la posibilidad de revertir la ambliopía es mayor.  Por el contrario, cuestiones de inestabilidad refractiva y respuestas inmunes más agresivas en niños más pequeños parecieran indicar la preferencia de una edad más avanzada para el tratamiento. También está la cuestión de la anestesia general en los niños pequeños con sus inconvenientes. Finalmente, no está claro si los nomogramas para adultos son precisos al aplicarse en pacientes pequeños. Deben realizarse investigaciones para tratar estas cuestiones.

En cuanto a las técnicas, cada una tiene sus ventajas y sus desventajas. La queratoplastía refractiva penetrante podría estar asociada a regresión miope y haze corneal por la ablación de la membrana de Bowman. Asimismo, puede provocar mayores y más prolongadas molestias postoperatorias, requerir el uso de corticosteroides durante varios meses, con riesgo de aumento de la presión ocular, posible glaucoma y formación de cataratas. Sin embargo, sus defensores alegan que el perfil de riesgo es mejor que en LASIK. Los niños suelen refregarse los ojos con el peligro de dislocación del colgajo. Otras complicaciones de LASIK son desgarro del colgajo, estrías y queratectasia. Deben hacerse más investigaciones para comparar los riesgos y beneficios de las distintas técnicas refractivas. Mientras tanto, proponemos que debería utilizarse una técnica asistida por láser excimer para tratar ametropía entre -12 y 5D. Para miopía de más de 12 D o hipermetropía de más de 5 D, se recomienda implante de LIO.

Los pacientes pediátricos que deben considerarse para la cirugía refractiva son: 1) pacientes pediátricos con neurodesarrollo anormal en los que fracasó el tratamiento, 2) pacientes pediátricos con neurodesarrollo normal y alto riesgo de desarrollar ambliopía  y 3) pacientes pediátricos con neurodesarrollo normal y bajo riesgo de ambliopía, como aquellos con poca o ninguna anisometropía. En éstos últimos el tratamiento tradicional funciona bien y los riesgos de la cirugía superan evidentemente los beneficios.

Conclusiones:

La cirugía refractiva es adecuada en niños con anisometropía grave o ametropía elevada bilateral resistente al tratamiento convencional. Deben realizarse nuevas investigaciones para aclarar las controversias que existen, mediante ensayos clínicos controlados, aleatorizados, multicéntricos, prospectivos y de series numerosas.

♦ Síntesis  y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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