La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno común en el cual, las apneas repetitivas exponen al sistema cardiovascular a ciclos de hipoxia, presión intratorácica negativa exagerada y despertares. Durante la AOS se pierde el tono muscular dilatador de la faringe al comienzo del sueño que causa el colapso faríngeo recurrente y el cese temporario de la respiración. Estos estímulos nocivos pueden, a su vez, deprimir la contractilidad miocárdica, activar el sistema nervioso simpático, aumentar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el estrés de la pared miocárdica, deprimir la actividad parasimpática, provocar estrés oxidativo e inflamación sistémica, activación plaquetaria y deterioro de la función del endotelio vascular. Los despertares consiguen restaurar el tono del músculo dilatador y el flujo aéreo. La repetición de estos episodios interrumpe el sueño 5 o más veces por hora (índice de apnea-hipopnea [IAH]).

El propósito del seminario del cual surgió esta revisión fue, primero, hacer una revisión de los conocimientos actuales sobre los mecanismos por los cuales la AOS podría contribuir a la patogenia de la enfermedad cardiovascular; segundo, evaluar la evidencia epidemiológica en cuanto a la relación potencial entre esas dos condiciones; tercero, revisar los efectos cardiovasculares del tratamiento de la AOS y, finalmente, identificar las brechas en el conocimiento que deben ser resueltas.

Definición y diagnóstico de AOS

El diagnóstico de AOS implica la presencia de apneas e hipopneas repetitivas durante el sueño. Esta circunstancia puede documentarse mediante la polisomnografía. La apnea consiste en la ausencia del volumen inspiratorio-espiratorio con una disminución “tidal” del 50% pero mayor a cero, durante 10 segundos, acompañado por al menos el 4% de disminución de la saturación de O2, o que termina en un despertar. Las apneas son obstructivas si se acompañan de esfuerzos respiratorios contra la faringe ocluida, y centrales si no se acompañan de dichos esfuerzos. En la población general, la AOS es la forma más común de apnea del sueño, mientras que la apnea del sueño central raramente es registrada si no hay insuficiencia cardíaca.

La AOS se asocia a menudo con antecedentes de ronquidos habituales, considerados un signo de resistencia faríngea al flujo aéreo. El síndrome de AOS se define por un IAH ≥5, acompañado por somnolencia excesiva durante el día, o 2 o más episodios de obstrucción o jadeo durante el sueño, despertares recurrentes, sueño no reparador, fatiga durante el día o disminución de la concentración o memoria. La gravedad de la AOS se suele informar en términos del IAH por dos razones. Primero, debido a que la hipoxia y los despertares que interrumpen el sueño son una consecuencia directa de las apneas o hipopneas, el IAH brinda un índice de la frecuencia de los eventos primarios y sus consecuencias fisiológicas inmediatas. Segundo, en general, cuanto más elevado es el IAH más graves son las manifestaciones clínicas de la AOS, tales como la somnolencia diurna, el deterioro neurocognitivo y la posibilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares. La clasificación de la gravedad de la AOS de la American Academy of Sleep Medicine considera tanto al IAH (leve: 5-15; moderada, 15-30; grave >30) como al grado de somnolencia diurna (leve: somnolencia no deseada o episodios involuntarios de sueño que ocurren durante las actividades de la vida diaria que requieren poca atención; moderado: durante las actividades que necesitan cierto grado de atención, como reuniones; grave: durante actividades que requieren más atención activa como las conversaciones o la conducción vehicular).

Fisiopatología

Durante los movimientos oculares lentos durante el sueño, el índice metabólico, la actividad nerviosa simpática, la presión arterial y la frecuencia cardíaca disminuyen, mientras que el tono vagal cardíaco aumenta durante la vigilia. La AOS interrumpe este equilibrio cardiovascular desencadenando una cascada de efectos agudos hemodinámicas, autonómicos, químicos, inflamatorios y metabólicos, con efectos posteriores crónicos capaces de iniciar o exacerbar la enfermedad cardiovascular.

Estos ciclos de hipoxia y retención de dióxido de carbono provocan oscilaciones en la actividad cardíaca parasimpática y simpática que afectan la frecuencia cardíaca. Aunque se creía que la bradicardia era una respuesta común a las apneas obstructivas, se ha comprobado que no es así, y que puede haber aumento o descenso de la frecuencia del pulso, o no cambiar. La respuesta podría ser una función del equilibrio autonómico y del flujo aéreo; la hipoxia enlentece el ritmo cardíaco activando el vago solo en la ausencia de distensión pulmonar o de flujo aéreo. Cuando predomina el tono parasimpático, la frecuencia cardíaca puede descender; cuando predomina el simpático, la frecuencia sube y si los efectos vagales y simpáticos son iguales, la frecuencia cardíaca puede permanecer sin cambios. La hipoxia provocada por apneas repetidas y la retención de dióxido de carbono provocan esfuerzos inspiratorios inefectivos y la generación de presión intratorácica negativa contra la faringe ocluida que, por aumento de la diferencia entre las presiones intracardíaca y extracardíaca, aumenta la presión transmural del ventrículo izquierdo. La presión intratorácica negativa atrae la sangre al tórax, aumentando la precarga ventricular derecha, mientras que la hipoxia inducida por la apnea causa vasoconstricción pulmonar, aumentando la poscarga ventricular derecha. Estas fuerzas distienden el ventrículo derecho, causando agrandamiento hacia la izquierda del septum interventricular durante la diástole que impide el lleno ventricular y disminuye el volumen del flujo. La hipoxia durante la AOS también podría alterar en forma directa la contractilidad y la relajación diastólica. Estas consecuencias adversas son rápidamente compensadas por aplicación, por vía nasal, de presión positiva continua (CPAP) de la vía aérea para inmovilizar la laringe y mantener su permeabilidad.

La hipoxia intermitente puede inducir la producción de radicales de O2 libres y activar las vías inflamatorias que alteran la función del endotelio vascular y aumentan la presión sanguínea, independientemente de la activación del sistema nervioso simpático. Estudios no controlados ni aleatorizados informaron que la CPAP disminuyó el factor TNFa y la interleucina 8 y también descendió las concentraciones plasmáticas de interleucina 6 y de proteína C reactiva. Los individuos con AOS presentan una atenuación de la vasodilatación dependiente del endotelio y una disminución de los marcadores de óxido nítrico circulantes que aumentan luego del tratamiento con CPAP. La AOS también promueve la oxidación de las lipoproteínas, aumenta la expresión de las moléculas de adhesión y la adherencia de los monocitos a las células endoteliales, como así la proliferación del músculo liso vascular. Todo esto predispone a la hipertensión y aterosclerosis. También hay variaciones en la agregación plaquetaria, la concentración del fibrinógeno y la actividad del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (menor potencial fibrinolítico).

El flujo sanguíneo cerebral disminuye mucho durante las apneas obstructivas debido aun aumento del gasto cardíaco. Los pacientes con zonas de menor flujo cerebral están más predispuestos a los cuadros isquémicos.

Epidemiología

La AOS es común en varios grupos raciales y étnicos, pero la mayoría de los individuos son asintomáticos. Este factor podría tener consecuencia en la salud pública, debido a que la AOS y las enfermedades cardiovasculares no parecen estar relacionadas cuando hay síntomas de apnea del sueño. En Estados Unidos, el 75-80% de los pacientes con síndrome de AOS que podrían mejorar sus síntomas mediante el tratamiento siguen sin diagnóstico. La prevalencia en Estados Unidos va del 9% en las mujeres al 24% en los hombres. Teniendo en cuenta el IAH, el 9% de los hombres y el 4% de las mujeres tienen un IAH ≥15.

Los estudios epidemiológicos han comprobado asociaciones significativas independiente entre la AOS y la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria, las arritmias, la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular. En estudios aleatorizados, el tratamiento de la AOS con CPAP disminuyó la presión arterial atenuó los signos de aterosclerosis precoz y, en pacientes con insuficiencia cardíaca, mejoró la función del corazón.

Factores de riesgo

La AOS es 2-3 veces más común en los hombres y en >65 años. El riesgo aumenta con el peso corporal (10% de ganancia de peso aumenta 6 veces el riesgo de AOS). Influye mucho la acumulación de grasa en el cuello. Pero también la AOS se presenta en individuos de peso normal con otros factores que contribuyen al colapso faríngeo (macroglosia, hipertrofia amigdalina). Las anomalías del macizo craneofacial (retrognatia) pueden desplazar hacia atrás la lengua y estrechar la faringe. La obstrucción nasal y el tabaquismo también pueden aumentar el riesgo de AOS. Hay dudas sobre la influencia de factores hereditarios.

La AOS y las enfermedades cardiovasculares

Los datos actuales indican que la AOS aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y que su tratamiento abre la posibilidad de disminuir dicho riesgo. Sin embargo, se requieren estudios aleatorizados en gran escala para determinar definitivamente si el tratamiento de la AOS mejora los resultados cardiovasculares. (En el original se comentan diversos trabajos sobre insuficiencia cardíaca, arritmias—especialmente la fibrilación auricular—accidente cerebrovascular).

En la actualidad, no existe un tratamiento farmacológico para la AOS. Los dispositivos orales, la estimulación eléctrica de los músculos dilatadores de la faringe o la cirugía son menos efectivos que la CPAP. Con el marcapasos auricular solo se consiguió una leve mejoría de la AOS en pacientes con bradiarritmias pero en ausencia de bradiarritmia no tiene efecto. La CPAP y los dispositivos de avance mandibular son los únicos tratamientos de la AOS cuyos efectos sobre los puntos finales cardiovasculares han sido evaluados en estudios aleatorizados. (También se comentan los estudios sobre hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, disglucemia, y diabetes 2 y aterosclerosis). Aun no ha quedado establecido definitivamente si la CPAP mejora la recuperación del accidente cerebrovascular. Los estudios sobre insuficiencia cardíaca coinciden en mostrar que el tratamiento de la AOS mejora la función sistólica del ventrículo izquierdo y disminuye la actividad del sistema nervioso simpático.

Prevención de la AOS

El factor de riesgo modificable más importante de la AOS es el sobrepeso. En pacientes con AOS, el adelgazamiento ha disminuído el IAH. Desgraciadamente, debido a que la obesidad va en aumento en los países industrializados, se espera que la prevalencia de la AOS sea cada vez mayor. Por lo tanto, la medida de salud pública más importante para la prevención de la AOS sería evitar o revertir el exceso de peso, en especial en los niños.

Resumen, controversias y temas de investigación futuros

Los datos de los modelos animales, estudios epidemiológicos y trabajos clínicos aleatorizados acumulan evidencia en cuanto a que la AOS puede causar hipertensión, y que su tratamiento puede disminuir la presión arterial. La AOS podría muy bien ser la causa tratable más común de la hipertensión secundaria. Un hallazgo coincidente de los estudios sobre el tratamiento con CPAP en pacientes con insuficiencia cardíaca y AOS es la mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo y un descenso en la actividad del sistema nervioso simpático, dos marcadores clínicos importantes de mala evolución de la insuficiencia cardíaca. La AOS puede provocar isquemia miocárdica nocturna aguda en pacientes con enfermedad coronaria, y en un estudio epidemiológico, la AOS no tratada aumentó el riesgo de desarrollar coronariopatía. Los estudios de observación no aleatorizados han descrito un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales asociados con la AOS no tratada, independiente de otros factores de riesgo, mientras que los pacientes con AOS tratados con CPAP disminuyeron dicho riesgo.

Todavía no ha quedado establecido el efecto de la CPAP en pacientes con AOS que han sufrido un accidente cerebrovascular. A pesar de la importante evidencia acumulada, se requieren trabajos aleatorizados grandes, a largo plazo, para delinear definitivamente el papel del diagnóstico y el tratamiento de la AOS en la disminución de la incidencia de enfermedades y mortalidad cardiovascular. 

Será un problema difícil realizar estos estudios e implementar los hallazgos en la práctica clínica. En la actualidad, la única indicación clara del tratamiento de la AOS es la somnolencia diurna. Sin embargo, si la somnolencia diurna no es excesiva la CPAP no mejora la función cognitiva, el estado vigil o la presión arterial. Comparados con la población general, los pacientes con AOS e insuficiencia cardíaca tienen menos somnolencia subjetiva durante el día. No obstante, en esta población, el tratamiento de la AOS con CPAP mejora los marcadores de pronóstico cardiovascular adverso.

Estos hallazgos han generado temas complejos, en relación con el diseño de los trabajos de investigación. Si el diagnóstico de AOS depende del resultado de la polisomnografía, y los resultados de lo investigado en el laboratorio de sueño coinciden con los síntomas del síndrome de AOS, entonces la pesquisa podría excluir una gran población de individuos en riesgo de cuadros cardiovasculares de los beneficios potenciales de participar en trabajos clínicos, o del manejo de la AOS. Se necesitan métodos simples y costo efectivos para pesquisar la AOS en muestras de población no seleccionadas. El alivio de la somnolencia no sería el objetivo principal del tratamiento de muchos pacientes con AOS. Si así fuera, tales pacientes podrían no sentir un alivio sintomático a corto o largo plazo con el tratamiento con CPAP y podrían abandonarlo. Por lo tanto, se necesitan mejores métodos para lograr la adherencia al tratamiento prolongado con CPAP. Por último, debido a que también hay que tener en cuenta la aceptación de la pareja de co-lecho, la congestión nasal y el discomfort nasofacial o la claustrofobia, no todos los pacientes con AOS aceptan el tratamiento con CPAP.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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