Todo este material deberá estar debidamente esterilizado. El operador además necesita gorro, barbijo, camisolín y guantes estériles.

Se determinará la longitud del catéter y el grado de introducción siguiendo puntos de referencia externos. La punta del catéter debe alcanzar la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha. El diámetro de los catéteres oscila entre 4-French para lactantes y 7-French para los adultos. En los pacientes sometidos a diálisis se suelen utilizar catéteres 11,5-French. Dado que el riesgo de infección aumenta acorde con el número de vías, se prefiere utilizar catéteres con el menor número de vías posibles.

Preparación

Explicarle al paciente el procedimiento y obtener la autorización escrita. Examinar al paciente y asegurarse que no existen contraindicaciones. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg de 15 grados para aumentar el diámetro de la vena. Se lava y realiza antisepsia del campo quirúrgico y se colocan los campos estériles. Se identifican los puntos de referencia anatómicos comenzando con el tercio medio de la clavícula y se la sigue lateralmente hasta el punto en que la clavícula se desvía de las costillas proximales (Figura 1).

En este punto y justo por debajo de la clavícula se desplazan la vena y la arteria subclavias. El sitio de inserción debe estar levemente separado de la clavícula de tal manera que el pasaje de la aguja sea paralelo y por debajo de la clavícula. En general, el punto de inserción está 2 cm lateral y 2 cm caudal al tercio medio de la clavícula (Figura 2). Se inyecta entre 1 y 2 ml de lidocaína o su equivalente en esta zona.

Orientación mediante ecografía

Algunos artículos recientes sugieren que la ecografía puede aumentar la posibilidad de una inserción exitosa del catéter, además de la presencia de las referencias óseas. La ecografía Doppler al medir el flujo permite distinguir la vena de al arteria.

Procedimiento

Se introduce la aguja 2 cm lateral y 2 cm caudal a la curvatura de la clavícula en un ángulo de 300 y hacia el manubrio esternal. Se coloca un dedo de la mano en el manubrio esternal para que ayude a encontrar la zona. Una vez que la aguja está debajo de la piel se la desciende junto con la jeringa paralela a la clavícula y debajo de la misma (Fig. 3). El acceso a la vena se produce justo debajo de la clavícula, pero puede haber una profundidad de varios centímetros desde la piel.

Una vez alcanzado el acceso venoso se retira la jeringa y se introduce en la aguja el extremo en forma de J del alambre guía y se lo enhebra fácilmente y sin hallar resistencia hasta más allá del final de la aguja. Si se presentan extrasístoles en la pantalla del monitor, se debe retirar la guía hasta que aquellas desaparezcan. Luego se retira la aguja y se efectúa una incisión de 2 mm aproximadamente para facilitar el pasaje del dilatador. Se avanza el dilatador sobre el alambre y se lo introduce en la piel hasta llegar a la vena. Una vez dilatada la vena, se extrae el dilatador y se hace hemostasia con una gasa. Se enhebra el catéter en el alambre y se lo avanza evitando desplazar al alambre. Se extrae el alambre y se controla el retorno de sangre por las vías del catéter. Se irrigan las vías y se fija el catéter en su lugar dejando una gasa estéril antes de retirar los campos quirúrgicos (Figura 4).

Complicaciones

Las posibles complicaciones son: