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Indicaciones

La intubación traqueal está indicada en cualquier situación que requiera control absoluto de las vías aéreas. Las indicaciones son:

· Anestesia general.

· Paciente grave con enfermedad multisistémica

· Traumatismo craneal

· Lesión importante del tórax.

· Paro cardiorrespiratorio.

· Riesgo de aspiración.

· Ventilación u oxigenación inadecuada.

· Obstrucción de las vías aéreas.

Contraindicaciones

Cuando existe una sección parcial de la tráquea, porque la intubación puede aumentar la lesión. En estos casos está indicada una traqueotomía.

La inestabilidad de la columna cervical no es una contraindicación, pero se debe mantener un alineamiento riguroso de la columna cervical durante la intubación con ayuda de personal auxiliar.

Equipamiento

Se requiere el siguiente equipamiento:

· Guantes

· Bolsa insuflable (Ambu bag) con válvula y máscara conectada por medio de una tubuladura a una fuente de oxígeno.

· Tubos endotraqueales (7, 7,5, y 8 mm para adultos) y tubos infantiles, todos con sus respectivos mandriles.

· Jeringa de 10 cc.

· Tela adhesiva o venda para fijar el tubo endotraqueal.

· Detector de dióxido de carbono.

· Estetoscopio.

· Laringoscopio con hojas de diversas medidas.

Hay dos tipos principales de hojas de laringoscopio las curvas (Macintosh) y las rectas (Millar). Cada una viene en diferentes tamaños y las técnicas varían ligeramente entre una y otra. La elección del tamaño y tipo de hoja depende de la experiencia del operador. Las hojas más frecuentemente utilizadas en el adulto son las 3 y 4 del tipo Macintosh o las 2 y 3 del tipo Millar.

En los niños, el diámetro del tubo endotraqueal se establece agregando 4 a la edad del paciente y dividiendo luego por 4. También se puede establecer midiendo el diámetro del dedo meñique del niño o aplicando las tablas de Broslow–Luten basadas sobre la altura del niño.

Los tubos con manguito son adecuados para adultos y niños mayores y una vez introducidos en la tráquea se debe inflar el balón para sellar la vía aérea impidiendo el escape de aire y la aspiración de contenido gástrico.

Los tubos sin manguito se utilizan en niños que requieren tubos endotraqueales < 5,5 mm.

Preparación

Antes de proceder, el operador se debe asegurar de:

· Disponer de todo el material mencionado.

· Obtener consentimiento del paciente o de un familiar.

· Inflar previamente el balón para descartar pérdidas de aire.

· Colocar el mandril dentro del tubo endotraqueal asegurándose que no sobresalga en el
extremo distal y mantener la curva natural del tubo.

· Controlar el funcionamiento adecuado del equipo de aspiración.

· Disponer de un acceso venoso o canalización.

· Disponer de un monitor con registro electrocardiográfico y un asistente que detecte e informe sobre cambios del trazado.

· La cabeza del paciente debe estar a nivel de la porción inferior del esternón. Combinar una flexión del cuello con extensión de la nuca. Estas maniobras son innecesarias cuando se trata de intubar a un lactante.

· Si la situación médica lo permite, antes de la intubación, se debe preoxigenar al paciente con oxígeno al 100% durante 3 minutos usando la bolsa insuflable.

· Retirar todo tipo de prótesis de la boca del paciente.

· Si el estado mental del paciente está disminuido o si se encuentra bajo sedación farmacológica, un ayudante debe aplicar una firme presión sobre el cartílago cricoides. Esta maniobra comprime al esófago y previene una posible regurgitación del contenido gástrico.

Sedación y parálisis

En muchos casos, para facilitar la intubación, se requiere un agente bloqueador neuromuscular y un sedante potente. Estos fármacos facilitan la visualización de las cuerdas vocales y previenen los vómitos y la aspiración.

Las situaciones que dificultan la intubación son:

· Antecedentes de problemas con la intubación.
· Movilidad limitada del cuello.
· Mandíbula pequeña.
· Estructuras faríngeas poco visibles.
· Dificultad para abrir la boca del paciente.
· Laringe prominente próxima al mentón.
· Alteraciones anatómicas: tumores, traumatismo, infección.

Ante dificultades de intubación se deben utilizar métodos alternativos como broncoscopio de fibra óptica, traqueotomía, etc.

Procedimiento

Situarse a una distancia del paciente que permita la visión binocular. Mientras se sostiene el laringoscopio con la mano izquierda, se abre la boca del paciente con la mano derecha y se introduce la hoja del laringoscopio hacia la derecha de la lengua del paciente. Se mueve gradualmente la hoja hacia el centro de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. Se avanza lentamente la hoja hasta localizar la epiglotis. Cuando se usa una hoja curva, se colocará el extremo en la vallecula epiglótica, que se encuentra entre la base de la lengua y la epiglotis. Cuando se emplea una hoja recta, se colocará su extremo detrás de la epiglotis.

Una vez que el extremo de la hoja ha sido correctamente posicionado, se eleva el laringoscopio hacia arriba y hacia delante en un ángulo de 45 grados para exponer las cuerdas vocales. Dirijir la fuerza de elevación a lo largo del eje del mango del laringoscopio en dirección hacia el techo. Evitar doblar el codo o rotar la hoja contra los dientes del paciente para no dañar los componentes de la boca.

En esta posición y visualizando siempre las cuerdas vocales, se introducirá el tubo endotraqueal a lo largo del lado derecho de la boca del paciente. El tubo no debe obstruir la visión de las cuerdas vocales durante esta parte del procedimiento. Deslizar el tubo a través de las cuerdas vocales hasta la desaparición del balón. Remover el mandril y avanzar el tubo hasta que el balón esté entre 3 y 4 cm por debajo de las cuerdas vocales. Inflar el balón con aire hasta lograr una presión mínima necesaria para prevenir la pérdida de aire durante la ventilación con la bolsa. En general, el balón se llena adecuadamente con 10 cm de aire. El ayudante mantendrá la presión sobre el cricoides hasta terminada la maniobra.

Solución de problemas

Si no se logran visualizar las cuerdas vocales o la epiglotis, es porque la hoja se introdujo demasiado o no fue colocada en la línea media. En estos casos se debe retirar gradualmente la hoja mientras un asistente desplaza la laringe en la dirección solicitada por el operador. Puede ser útil la maniobra de BURP donde el ayudante tracciona gentilmente hacia la derecha el labio y la mejilla del paciente para aumentar la visibilidad de la glotis.

Confirmación

El extremo distal del tubo endotraqueal se debe encontrar entre 3 y 7 cm por arriba de la carina. Generalmente, en el adulto, esto coincide con una alineación entre la marca de 22 cm del tubo con los dientes frontales. En los niños se puede utilizar la siguiente formula: la profundidad del tubo es igual a la edad del niño en años más 2 dividido por 12.
Colocar en el tubo endotraqueal el detector de dióxido de carbono del volumen espirado y realizar varias ventilaciones con la bolsa insuflable. La confirmación de que el tubo fue correctamente posicionado se obtiene auscultando la entrada de aire en ambos pulmones y la ausencia de entrada de aire en el estómago. La comprobación visual de la expansión del tórax no es suficiente para constatar la ubicación correcta del tubo. Otra forma adecuada es la detección de dióxido de carbono exhalado, pero esta determinación no sirve si el paciente está en paro cardíaco.

Si por la auscultación, el pulmón izquierdo ventila poco o no ventila, significa que se intubó el bronquio derecho principal. En este caso se retira gradualmente el tubo endotraqueal hasta auscultar ambos pulmones con la misma intensidad.

El tubo debe ser luego fijado en su posición definitiva mediante tela adhesiva o una venda.

Complicaciones

La complicación más grave es la intubación esofágica que si no es detectada a tiempo producirá hipoxemia, hipercapnia y eventualmente la muerte del paciente. La introducción del laringoscopio puede producir vómitos que pueden ser aspirados dando origen a neumonía. Otras complicaciones son bradicardia, larnigoespasmo, broncoespasmo y apnea por estimulación faríngea.

También se puede producir daño a las estructuras de la boca y a las cuerdas vocales, así como agravamiento de una lesión de la columna cervical.

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