Introducción

Varios estudios mostraron que el control intensivo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2, reduce la progresión de la enfermedad microvascular, pero el efecto sobre las complicaciones macrovasculares permanece incierto.

Dos estudios recientes, el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) y el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) no produjeron una reducción significativa de los episodios cardiovasculares con el control intensivo de la glucemia. Más aún, el estudio ACCORD se interrumpió precozmente por el aumento de muerte en la rama que recibió tratamiento intensivo.

En este estudio, los autores del Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) compararon los efectos del control intensivo versus control estándar de la glucemia sobre los episodios cardiovasculares.

Métodos

Diseño del estudio. El criterio de selección incluyó una respuesta inadecuada a las dosis máximas de un agente oral o tratamiento insulínico. Los criterios de exclusión fueron:

• Valores de hemoglobina glucosilada < 7,5%.
• La aparición de episodios cardiovasculares durante los últimos 6 meses.
• Insuficiencia cardiaca congestiva avanzada.
• Angina de pecho severa.
• Expectativa de vida < 6 meses.
• Índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m²
• Creatinina sérica > 1,6 mg/dl.
• Alanina amino transferasa aumentada 3 veces por arriba del límite normal.

Tratamiento. Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria en una rama que recibió tratamiento estándar y otra que recibió tratamiento intensivo. En ambas ramas los pacientes recibieron inicialmente metformina más rosiglitazona; los que tenían un IMC < 27 recibieron inicialmente glimepirida más rosiglitazona.

Los pacientes de la rama de tratamiento intensivo recibieron las dosis máximas de estos agentes y los pacientes de la rama de tratamiento estándar recibieron la mitad de estas dosis. Se agregó insulina a los pacientes de la rama de tratamiento intensivo que no redujeron los valores de hemoglobina glucosilada por de bajo del 6%.

Criterios de valoración. El criterio de valoración principal fue el momento de la aparición de uno de los episodios cardiovasculares combinados (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte de causa cardiovascular, aparición o empeoramiento de insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria inoperable y amputación por gangrena isquémica).

Los criterios de valoración secundarios fueron empeoramiento de la angina, nuevos episodios isquémicos transitorios, nueva claudicación intermitente, nueva isquemia crítica de un miembro y muerte de cualquier causa.

Control microvascular y neuropático. Los pacientes recibieron exámenes oftalmológicos anuales y se utilizó una escala graduada para evaluar la proliferación de retinopatía diabética. Se investigó la aparición de edema macular y la tasa de filtrado glomerular. La presencia de nefropatía grave se definió como una creatinina > 3 mg/dl o una tasa de filtrado glomerular < 15 ml/m. Se evaluó la intensidad y el tipo de la presencia de neuropatías.

Resultados

Pacientes. Desde diciembre 1 de 2000 hasta mayo 30 de 2003, se incorporaron al estudio 1791 pacientes y el seguimiento finalizó en 2008. No se observaron diferencias significativas entre ambas ramas al inicio del estudio donde se registraron los siguientes datos.

• El promedio de edad de los participantes fue de 60,4 años.
• El promedio de antigüedad de la diabetes fue de 11,5 años.
• La media de IMC fue de 31,3 y la de hemoglobina glucosilada de 9.4%.
• El 72% de los participantes era hipertenso y el 40% habían tenido un episodio cardiovascular.
• El 52% recibía insulina.

Al término del estudio, el IMC fue significativamente mayor en la rama que recibió tratamiento intensivo comparada con la rama que recibió tratamiento estándar (P = 0,01).
A los 3 meses, el promedio de hemoglobina glucosilada se redujo en ambos grupos y se estabilizó a los 6 meses con una media de 8,4% en la rama estándar y de 6,9% en la rama de tratamiento intensivo.

No se observaron diferencias significativas entre ambas ramas respecto de la aparición de los criterios de valoración primarios y secundarios. Sin embargo, en la rama que recibió tratamiento intensivo el número de muertes súbitas (n = 11) casi cuadruplicó a las ocurridas en la rama de tratamiento estándar (n = 4) (P = 0,08).

Dentro de los efectos adversos producidos por el tratamiento, el más frecuente fue la hipoglucemia que se dio con una diferencia significativamente mayor en la rama de tratamiento intensivo (P < 0,001). El otro efecto adverso más frecuente fue la disnea que fue mucho mayor en la rama de tratamiento intensivo que en la de tratamiento estándar (P = 0,006).

El tratamiento intensivo no fue superior al tratamiento estándar respecto de la aparición o progresión de lesiones microvasculares detectadas en el fondo de ojo. Tampoco hubo diferencias respecto de la tasa de filtrado glomerular entre ambos grupos.

Discusión

En el estudio de los autores, con un seguimiento promedio de 5,6 años se observó que el tratamiento intensivo no produjo beneficios sustanciales sobre la tasa de episodios cardiovasculares y de las lesiones de la microvasculatura comparado con el tratamiento estándar. Estos resultados coinciden con los del ACCORD y el ADVANCE. Los efectos adversos fueron mayores con el tratamiento intensivo.

Por el momento, un control adecuado de la hipertensión, de la dislipidemia y de otros factores de riesgo cardiovascular parece ser la mejor estrategia para prevenir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en esta población.