El parto pretérmino (PP) es la primera causa de morbilidad y mortalidad neonatal, y una causa importante de discapacidad a largo plazo.
En general, el PP ocurre hasta en el 12,7% de los nacimientos en el mundo desarrollado; la gran mayoría de ellos (75%) son partos espontáneos. Aunque las intervenciones secundarias y terciarias como los corticosteroides prenatales, el surfactante posnatal y los avances en los cuidados neonatales han reducido la morbilidad y mortalidad causadas por el PP, todavía no se implementan intervenciones preventivas. Sin embargo, cada vez hay más datos que sostienen que la progesterona puede ser efectiva para prevenir el PP. Así lo avala el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Todavía no se sabe a ciencia cierta cómo actúa la progesterona, ni cuáles son las indicaciones, el tipo de progesterona óptimo, el modo de administración y la dosis. Tanto el ACOG como la Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) reconocen la necesidad de más estudios al respecto. Desde agosto de 2008 hay más de 20 estudios en marcha para la prevención del PP con progesterona.
Material y métodos
Se analizaron los datos emergentes sobre el uso de la progesterona para prevenir el PP. Usando os términos “pretérmino o prematuro” y “progesterona” se extrajeron datos de la base de datos de PubMed, desde el 1 de enero de 2000, teniendo en cuenta los trabajos clínicos aleatorizados y los metaanálisis de trabajos clínicos aleatorizados que evaluaron el uso de la progesterona para la prevención del PP.
Se revisaron 238 resúmenes; la revisión se suplementó con una búsqueda bibliográfica de informes seleccionados. Se centró la búsqueda en los aspectos farmacológicos de la progesterona y los resultados de los factores de riesgo específicos.
Se identificó un total de 17 informes importantes: 8 trabajos clínicos aleatorizados, 6 metaanálisis y 3 guías nacionales. Se extrajeron datos farmacológicos importantes sobre las formulación de la progesterona (tipo, dosis, vía de administración y efectos colaterales) y la evolución del embarazo en relación con el riesgo del grupo en estudio y se hizo un estudio analítico para sintetizar los datos obtenidos.
Resultados
Entre los 8 trabajos clínicos consultados, 1 se refería al análisis de un subgrupo de otro trabajo incluido. Se identificaron 3 recomendaciones o ínformes técnicos nacionales importantes, 2 del ACOG y 1 de la SOGC. Los trabajos clínicos fueron publicados entre 2003 y 2008; 2 trabajos no eran controlados con placebo y, por lo tanto, no eran ciegos. Todos los metaanálisis fueron publicados entre 2005 y 2008 pero incluyeron trabajos de la década de 1950. El tipo y dosis de progesterona, las características de los sujetos estudiados, la naturaleza de los resultados del estudio y los resultados correspondientes variaron considerablemente.
Comentario
Los trabajos individuales y los metaanálisis sostienen que la administración intramuscular de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17P) reduce efectivamente la incidencia de PP recurrente en mujeres con antecedentes de PP espontáneo. Un estudio comprobó que la progesterona natural administrada por vía vaginal redujo el riesgo de PP temprano en mujeres con acortamiento vaginal.
Pero, los datos disponibles no alcanzan para sacar conclusiones acerca de:
1) los beneficios de la progesterona en el grupo de trabajo de parto pretérmino detenido
2) si la progesterona disminuye la morbilidad y la mortalidad perinatales.
En algunas mujeres, la progesterona reduce el riesgo de PP. Se requieren más estudios para identificar cuáles son las candidatas para este tratamiento preventivo y cuáles son las formulaciones farmacológicas.
Tomados en conjunto, los datos revisados indican que el uso profiláctico de la progesterona consigue una reducción importante de los PP y de bajo peso al nacer. Los datos también indican, pero en forma menos concluyente, que la progesterona puede mejorar la morbilidad y la mortalidad neonatales. Sin embargo, el beneficio de la progesterona puede variar según el grupo de riesgo, la vía de administración y la dosis. Por lo tanto, se requieren otras investigaciones para esclarecer estos temas.
Por el momento, cuando se utiliza la progesterona para prevenir el PP, se puede aplicar el siguiente enfoque, basado en los datos disponibles:
1) para las mujeres con un PP espontáneo previo, se puede administrar 17P (250 mg) en forma semanal, iniciada entre las semanas 16 y 24
2) para las mujeres con cuello corto (<15 mm), 200 mg de óvulos vaginales de progesterona puede ser una dosis razonable, aunque 1 solo estudio apropiado sustenta este tratamiento.
3) para las mujeres con un embarazo gemelar, la progesterona no está indicada en forma sistemática, aunque su utilización pueden servir en un contexto de PP espontáneo previo (250 mg de 17P intramuscular o un cervix muy acortado (200 mg de óvulos de progesterona.
4) para las mujeres con trabajo de parto pretérmino detenido, se puede considerar la administración de progesterona (400 mg diarios en óvulos o 341 mg de 17P intramuscular, 2 veces por semana), pero los datos disponibles son muy limitados por la falta de ensayos ciegos.
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