Introducción

Las sibilancias inducidas por infección viral de la vía aérea superior son comunes en niños menores de 6 años. La propensión a sufrir sibilancias con este tipo de infecciones a menudo resuelve con la edad escolar. Las guías nacionales (en el Reino Unido), basadas en la eficacia de los corticoides sistémicos en reducir los días de internación en niños en edad escolar y adultos con asma atópica clásica, recomiendan el uso de corticoides orales en los niños preescolares con sibilancias inducidas por virus. Sin embargo, los resultados de varios estudios que han evaluado específicamente la eficacia de los corticoides sistémicos en niños con sibilancias agudas son contradictorios.

En este estudio se evaluó la eficacia de una terapia de corta duración con prednisolona oral en niños que se presentaban al servicio de emergencias con sibilancias inducidas por una infección viral.

Métodos

Pacientes

Se trabajó en tres hospitales del Reino Unido. Se incluyeron niños entre 10 y 60 meses de edad con crisis de sibilancias que a juicio médico eran precedidas por signos y síntomas de infección viral de la vía aérea superior y que hayan sido enviados al hospital por el médico de cabecera o hayan consultado a través del servicio de emergencias. La presencia de infección viral de vía aérea superior fue determinada clínicamente.

Se excluyeron a los niños que ingresaron con clínica de shock o sepsis. También se excluyeron aquellos niños con enfermedad cardiaca o pulmonar conocida, inmunosuprimidos o en tratamiento con inmunosupresores y aquellos niños con varicela o exposición reciente a la misma.

Los niños que llegaron al departamento de emergencias por presentar sibilancias fueron evaluados por pediatras para considerar su inclusión en el estudio. Luego administraron albuterol a través de aerocamara o nebulizado.

Cinco minutos después los pacientes que fueron incluidos en el estudio recibieron una dosis de albuterol, el medico evaluó el estado de base a través de la escala de PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure), la cual tiene un rango de 0 a 12, a mayor puntaje mayor riesgo de distress respiratorio. Se recolectaron los datos en una historia clínica, donde se registro el número de sibilancias previas, la presencia o no de eczema, si presentaba síntomas intercrisis. También se registro la escala de PRAM luego de la inhalación de albuterol a las 4,12 y 24 horas a los niños que permanecían en el hospital.

Manejo clínico

Los niños fueron tratados al inicio en el servicio de emergencias. Para dar el alta al paciente, este debía tener sibilancias leves o no tenerlas a la auscultación, debía saturar más de 92% con el oxímetro de pulso respirando oxígeno ambiental, y los médicos juzgaban si el paciente podía permanecer clínicamente estable en su casa recibiendo albuterol (máximo 4-6 puff cada 4 horas a través de una aerocamara). Aquellos niños que permanecían sintomáticos luego de la administración de albuterol permanecían en tratamiento continuo en el servicio de emergencias o eran transferidos a la sala de observación.

Randomización

Se utilizó randomización doble ciego. La prednisolona y el placebo fueron empaquetados en cápsulas idénticas conteniendo idéntico volumen de lactosa y etiquetados iguales, sólo con el número del paciente.

Intervención del estudio

Durante la administración de las drogas, una enfermera rompía las cápsulas (ya sea con prednisolona o placebo) y mezclaba el polvo blanco con 10 ml de una bebida de sabor fuerte. La dosis de prednisolona fue de 10 mg vía oral una vez al día por 5 días para niños de hasta 24 meses de edad, y 20 mg para los mayores. El tratamiento en el hospital fue supervisado por un médico, que evaluaba la necesidad de discontinuar el estudio y comenzar definitivamente con corticoides sistémicos. Se suministró albuterol y oxígeno por máscara a todos los niños que así lo requirieron.

Los padres fueron provistos de una planilla de registro diario para anotar síntomas respiratorios al alta del hospital. Todos se llevaban las cápsulas necesarias para completar los días de tratamiento.

Medidas de resultado

La variable de resultado primaria fue la duración de la hospitalización. Las secundarias fueron los resultados de la escala de PRAM a las 4, 12 y 24 horas (evaluada luego de una administración de albuterol inhalado); el total de dosis de albuterol utilizadas; la media de la escala a los 7 días (evaluado por los padres o el médico de guardia); la media de dosis de albuterol en el hogar durante los 7 días; el tiempo requerido para que el niño vuelva a su estado normal; y la readmisión en el hospital dentro del mes del alta.

Efectos adversos

Los niños fueron evaluados durante la hospitalización para detectar algún efecto adverso a la medicación. Los efectos adversos luego del alta fueron monitoreados telefónicamente.

Resultados

Pacientes

De todos los pacientes elegibles se incluyeron en el estudio (con intención del tratamiento) a 687 niños; 340 recibieron prednisolona y 342 placebo.  No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en las características demográficas y la escala de PRAM.

Resultados durante la hospitalización

El tiempo hasta el alta del hospital fue relativamente corto en ambos grupos (mediana de 13,9 horas para el grupo placebo y 11 horas para el grupo que recibió prednisolona). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el número de dosis de albuterol administrado en el hospital ni en la escala de PRAM entre las 4 y 24 horas.

Un total de 124 niños (58 del grupo placebo y 66 del grupo con prednisolona) fueron clasificados como de alto riesgo para desarrollar asma a la edad escolar. En este subgrupo, no hubo diferencias significativas entre el grupo placebo y el grupo con prednisolona en cuanto a la duración de la hospitalización y no hubo diferencias en el efecto del tratamiento, comparado con los niños que no tenían riesgo de asma.
 
Otros resultados

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en estudio en la evaluación a los 7 días de los síntomas de la escala, el tiempo de regreso a las actividades normales del niño (a los 5 días), y el número de dosis de albuterol en el hogar en el período de 7 días. Tampoco hubo diferencias en el número de readmisiones al hospital por sibilancias dentro del mes (6,3% en el grupo placebo y 7,4% en el grupo con prednisolona).

Efectos adversos

No se reportaron efectos adversos clínicamente significativos.

Discusión

En este estudio no se encontraron reducciones significativas en la duración de la estadía en el hospital, el intervalo entre readmisiones, la puntuación en la escala de PRAM y la severidad de los síntomas.

Esto es consistente con otro estudio realizado por estos autores de tratamiento con prednisolona por los padres en niños preescolares con sibilancias por infección viral. Sin embargo, dos estudios han reportado el efecto beneficioso de los corticoides sistémicos en niños preescolares que se presentaban al hospital con sibilancias agudas. Primero, Csonka et al., evaluaron 3 días de tratamiento con prednisolona en 230 niños menores de 3 años de edad que se presentaron al hospital con sibilancias inducidas por virus. Aunque el tratamiento no redujo significativamente la proporción de niños hospitalizados luego de las 4 horas, un número menor de niños que habían recibido corticoides requirieron tratamiento adicional en el hospital en comparación con el grupo control. Luego, Tal et al., evaluó la eficacia de un curso intramuscular de metilprednisolona en 70 niños entre 7 y 54 meses de edad.  Los investigadores reportaron que la mayoría de los niños que recibieron corticoides fueron dados de alta 3 horas antes que los que recibieron el placebo.

En este estudio se incluyó la escala de PRAM, una medida que ha sido validada para evaluar la función pulmonar en niños preescolares. En los resultados a corto plazo, los autores no encontraron diferencias significativas en la escala a las 4 horas entre ambos grupos.

Una posible explicación para los resultados de este estudio es que la mayoría de los niños recluidos no tenían el fenotipo típico de asma atópica, que es el que más responde a un curso corto de corticoides por vía oral. Sin embargo, los autores no encontraron evidencias de respuesta a corticoides en los niños con mayor riesgo de padecer asma en la edad escolar. Aunque no se evaluaron los niveles de IgE en plasma, datos recientes de un estudio longitudinal multicéntrico de alergia en Alemania, sugiere que los marcadores en plasma de atopía podrían tener pobre sensibilidad y pobre valor predictivo positivo para asma en edad escolar.

Una limitación de este estudio fue que no se realizó PCR, inmunofluorescencia ni cultivo viral para identificar infección respiratoria asociada. Una infección viral se detecta hasta en el 95% de los niños preescolares con sibilancias inducidas por infección clínicamente asumida como viral, además la evaluación clínica sola es un método válido de diagnóstico. Sin embargo, un estudio reciente sugirió la posibilidad de una respuesta diferente a los corticoides ante la infección de la vía respiratoria por virus.

Este estudio sugiere que la administración oral de prednisolona no debería ser indicada de manera rutinaria en niños preescolares que se presenten al hospital con sibilancias leves o moderadas inducidas por virus.

Comentario

Una vez más se cuestiona la utilidad de la administración de corticoides a niños con crisis de sibilancias inducidas por infección viral. A pesar de las diferentes conclusiones de los numerosos estudios al respecto, la decisión de administrar este tipo de medicación suele quedar a criterio del médico tratante en el servicio de emergencias. Incluso en este estudio un médico supervisó la evolución de los pacientes y evaluó la “necesidad” de discontinuar el estudio y comenzar definitivamente con corticoides sistémicos.

Tal vez se requieran más estudios al respecto, pero existiendo la posibilidad de mejoría con el uso de corticoides quedará a criterio del médico el momento de la indicación de los mismos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Adrián M. Cutri