El léntigo maligno (LM) fue descripto por Hutchinson y por Dubreuilh hace 100 años.  Actualmente se utiliza el término “léntigo maligno” para referirse al melanoma in situ que aparece en piel dañada por el sol.  Muchos autores se refieren a LM cuando la lesión está confinada a la epidermis y a melanoma léntigo maligno (LMM) cuando invade la dermis.

El melanoma maligno (MM) se ha clasificado en 4 tipos: melanoma extensivo superficial, léntigo maligno/melanoma léntigo maligno, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral. 

Epidemiología

En Australia la incidencia anual de melanoma se estimó en 1.3: 100.000. 
El LMM representa entre el 4% y el 15% de todos los melanomas malignos y entre 10% y 26% de los melanomas de cabeza y cuello
Little y col encontraron incremento en la incidencia del LM.  Esto podría deberse al incremento de la exposición a la radiación ultravioleta.  Existe una asociación con el color de piel y la historia de severas quemaduras solares.  El LM ocurre en personas mayores de 40 años de edad con una edad media de 65 años.  El LM rara vez se presenta a los 20, 30 años de edad.  La incidencia se incrementa con la edad y su pico es en la séptima y octava décadas de la vida.  La mayoría de las series estiman un ligero predominio femenino.

Se ha reportado al LM en asociación con varias condiciones como porfiria cutánea tarda, síndrome de Werner, albinismo oculocutáneo tirosinasa positivo, y xeroderma pigmentoso.  El cigarrillo no parece relacionarse con el desarrollo de LM.

Presentación clínica

El LM generalmente se desarrolla en piel con daño crónico del sol de cabeza y cuello, con una predilección de las mejillas.  Se presenta como una mácula amarronada de bordes mal definidos (fig 1).
Generalmente no se asocia con nevos melanocíticos precursores.  Otros sitios donde puede manifestarse en brazos, piernas y tronco.
Es muy importante examinar la mucosa oral en todos los pacientes que presentan lesiones pigmentadas periorales atípicas ya que algunas lesiones de LM perioral pueden extenderse a la mucosa oral.
Se han reportado raros casos de LM con extensión a la conjuntiva.

Clínicamente, los principales diagnósticos diferenciales incluyen el léntigo solar, queratosis actínica pigmentada y queratosis seborreica.
El desarrollo de una pápula o nódulo o un cambio de color dentro de un LM puede anunciar invasión dérmica (LMM).  El riesgo de progresión de un LM a un LMM es desconocido, se ha estimado que éste riesgo sería del 5% en una persona de 45 años y del 2% en personas de 65 años.

Diagnóstico

La biopsia escisional es el método ideal, pero debido a que los LM tienden a ser grandes y pobremente definidos, puede ejecutarse rara vez.  La biopsia incisional o múltiples biopsias por punch son aceptables, pero pueden perderse focos invasivos.  La biopsia debe realizarse en el lugar más sospechoso (áreas palpables y oscuras que pueden corresponder a invasión).

La biopsia debe examinarse por un patólogo experimentado; si la biopsia inicial es inadecuada para realizar un diagnóstico definitivo, debe considerarse realizar una segunda biopsia.

Histopatología

Existe desacuerdo acerca de los criterios histológicos del LM.  Algunos piensan que ni la atrofia epidérmica ni la extensión perianexial sol útiles en el diagnóstico de LM.  Otros no necesitan elastosis solar para el diagnóstico.  No obstante, Larsen y Gruñe en un estudio retrospectivo de 669 casos de melanoma cutáneo, requerían atrofia y elastosis solar para el diagnóstico.  Microscópicamente una lesión típica muestra borramiento de las crestas y melanocitos confluentes a lo largo de la unión dermo-epidérmica con extensión anexial.  Algunas veces está presente un infiltrado inflamatorio liquenoide.  Las características histopatológicas de LM son las de un melanoma intraepidérmico in situ: asimetría con respecto a la distribución de los melanocitos, melanina e infiltrado de linfocitos; pobremente circunscripto ( melanocitos anormales dispuestos como unidades solitarias presentes más allá de nidos discretos de melanocitos periféricos); un incremento del número de melanocitos organizados como unidades solitarias dentro de la dermis y estructuras epiteliales en anexos y en algunos focos predominante sobre nidos de melanocitos; diseminación de melanocitos dispuestos como unidades solitarias y/o nidos por encima de la unión dermo-epidérmica; nidos de melanocitos que varían en forma y tamaño, no equidistantes entre ellos, que tienden a confluir.

Signos de daño solar, llamada elastosis solar marcada en la parte superior de la dermis.

El rol de la luz de Wood y dermatoscopía

El LM puede extenderse más allá de los márgenes visuales, que contribuye al alto porcentaje de recurrencia.  La dermatoscopía puede ser más exacta en el diagnóstico de LM que la inspección visual.  Robinson encontró que los márgenes visuales eran menores que los definidos por la luz de Wood  y dermatoscopía en 26 casos.

Opciones de tratamiento

Los resultados del tratamiento dependen del estadío al momento de la presentación.  El LM es por definición estadío 0, es una malignidad in situ.  Es curable si la extirpación es completa.  Un aspecto frustrante es la tendencia a recurrir repetidamente luego de un tratamiento aparentemente adecuado.

Cirugía escisional

Cuando es posible, la extirpación es el tratamiento de elección del LM.  Ofrece el menor porcentaje de recurrencia.  En una revisión de 1351 casos MIS histológicamente confirmados, Zalaudek y col encontraron un porcentaje de recurrencia a 5 años para extirpación quirúrgica de 6.8+- 1.3% y 31.3 +- 8.5% para métodos no quirúrgicos.  La cirugía es el único método que permite la confirmación histológica.

Agarwal-Antal y col encontraron que la recomendación estándar de 5 mm de márgen es adecuada en menos del 50% de los casos de LM.  Los márgenes clínicos mayores de 5 mm pueden ser necesarios para lograr márgenes histológicamente negativos para LM grandes.

Cirugía micrográfica de Mohs (MMS)

Fue descripta por Mohs en 1941, ofrece la determinación de márgenes intraoperatorios.  La MMS puede realizarse bajo anestesia local.
Se identifica la lesión con ayuda de luz de Wood, y se delinea un márgen de 3 mm.  Se extirpa la lesión.  Mientras que el procedimiento lleva varias horas, la MMS tiene la ventaja de extirpación definitiva y el cierre puede realizarse en el mismo día. 
El inconveniente de la MMS yace en la interpretación de las lesiones melanocíticas congeladas; los queratinocitos pueden aparecer vacuolados (pueden simular melanocitos), los melanocitos pueden alterarse durante la congelación, y las células inflamatorias en la dermis pueden oscurecer el melanoma invasivo.

Dos de los autores (DMS y AK) piensa que la MMS con microscopia de luz y tinciones de rutina (HE y azul de toluidina) es útil siempre y cuándo defina cuándo no se ven los melanocitos atípicos.
Además de la HE algunos recomiendan el uso de inmunohistoquímica para ayudar a identificar los melanocitos.  Se han empleado una variedad de tinciones inmunohistoquímicas, incluyendo S100, HMB45, MART-1/Melan-A, y Mel-5.  Varios autores han usado MART-1/Melan-A para ayudar a identificar melanocitos en muestras congeladas.  La piel dañada por el sol en forma crónica frecuentemente tiene un incremento del número de melanocitos.  Estos melanocitos pueden resaltarse con MART-1.  MART-1 no puede mostrar si un melanocito es maligno o no; sólo sirve para identificar melanocitos.

Otras modalidades de tratamiento

La cirugía muchas veces no es posible debido al deterioro funcional o estético, comorbilidades, o la preferencia del paciente.  El inconveniente de todos los métodos no quirúrgicos del LM es que no se puede estudiar histológicamente la lesión completa.  Por lo tanto no pueden verificarse los márgenes limpios.

Los porcentajes de recurrencia de las modalidades destructivas como la criocirugía, radioterapia, electrodesecación y curetaje, láser, 5 fluoruracilo tópico, y ácido azelaico varían ampliamente.

Crioterapia

La crioterapia con nitrógeno líquido ha sido utilizada en el tratamiento del LM cuando la cirugía es técnicamente difícil y cosméticamente indeseable.  La crioterapia es rápida y se recomienda en los ancianos.  Mientras que a los 5 años la recurrencia es del 34%, algunos han documentado buena respuesta siempre y cuando el tiempo de tratamiento sea lo suficientemente largo.  Acorde a Gage y col la crioterapia destroza los melanocitos y recambia los queratinocitos a -4º-7ºC.  No obstante no hay datos que apoyen que esto es cierto para melanocitos neoplásicos.  No existen tratamientos con protocolos estándar para crioterapia.  Algunos autores recomiendan un ciclo de doble congelación (30-60 seg) y descongelación.  El área postratamiento puede despigmentarse.

Láser terapia

Se han utilizado una variedad de láseres para la terapia primaria de LM, pero en la actualidad no hay largas series reportadas con seguimiento a largo plazo.

Terapia radiante

Se emplea para el tratamiento de LM fuera de USA.  Un estudio alemán, en el que 42 pacientes con LM fueron tratados en forma primaria con radioterapia, no mostró recurrencia (media de seguimiento 23 meses).  Los resultados cosméticos fueron buenos a excelentes en todos los casos.  Se necesitan seguimientos más largos, pero la radioterapia puede ser una opción razonable de tratamiento para LM en pacientes no pasibles de cirugía.

Acido azelaico

El tratamiento de LM con ácido azelaico fue descripto primero por Nazzaro-Porro y col en 1979.  Dependiendo del tiempo necesario para aclarar la lesión, la crema al 15%-20% es aplicada 2 veces por día desde 2 semanas hasta 12 meses.  Algunos reportaron resultados buenos a excelentes, otros no reportaron respuesta, mientras que McLean describieron un caso que progresó a LMM durante el tratamiento. 

Inmunoterapia

Recientemente hay interés significativo con el uso de imiquimod para LM.  Revisión de casos de LM tratados con imiquimod mostraron porcentajes de respuesta desde el 65% al 100% y un porcentaje de aclaramiento medio del 91%.  Una reacción inflamatoria intensa caracterizada por erosiones, parece asociarse con una buena respuesta al imiquimod.  En una serie de casos, 4 de 6 pacientes no respondedores no mostraron inflamación.
En la actualidad el imiquimod debería considerarse de uso experimental debido al pequeño número de pacientes estudiados, ensayos no controlados y corto seguimiento.
Se ha reportado enfermedad invasiva con metástasis satélites durante el tratamiento con imiquimod.
Se han obtenido pobres resultados con curetaje y electrodesecación.

¿Qué se sabe sobre el tema?

El léntigo maligno es un melanoma in situ y su cura es el gold estándar de tratamiento.  Los métodos quirúrgicos son los de elección, pero el márgen de extirpación estándar de 5 mm puede ser inadecuado.

Fig 1.  Caso típico de lentigo maligno en mejilla de una mujer de 73 años de edad.

Fig 2.  Melanoma léntigo maligno: ésta figura muestra el desarrollo de pápulas y nódulos en un léntigo maligno pre-existente.