Desarrollo:

Se postula al nevo comedogénico como resultado de una proliferación del tejido pilosebáceo.  Tiene apariencia de aperturas foliculares elevadas, agrupadas, linealmente distribuídas.  Con el tiempo, las aperturas foliculares se llenan con tapones oscuros de queratina, dando la apariencia de comedones abiertos.  Kofmann fue el que primero describió al nevo comedogénico en 1895.  El reporte inicial de U.S fue en 1914, de White, quién lo denominó como nevo folicular queratoso.

También se ha denominado como nevo comedónico, nevo acneiforme unilateral, y nevo zoniforme.  El tratamiento del nevo comedónico sigue cambiando.  Se han reportado varias terapias en la literatura, que incluye extirpación quirúrgica, dermoabrasión, extracción manual de queratina, aplicación de loción de lactato de amonio, aplicación de ácido retinoico tópico o agentes queratolíticos e isotretinoina oral.  La falta de efectividad, los efectos adversos potenciales o ambas restringen cada una de éstas modalidades de tratamiento.

Se reporta el primer uso exitoso de láser de diodo de 1,450-nm en el tratamiento del nevo comedónico.

Reporte del caso:

Una mujer de 48 años caucásica se presentó en la División de Cirugía por láser y Cosmética, en la Universidad de Saint Louis, para la evaluación de un rash asintomático involucrando la parte izquierda del cuello.  La lesión estubo presente desde hacía 2 años.  No tenía antecedents de otra anormalidad cutánea involucrando la región.

En el exámen clínico la parte izquierda del cuello, mostraba comedones múltiples y pápulas color piel amarillentas foliculares con una distribución linear (fig 1).  Se realizó una biopsia de piel.  Histológicamente, se observó un infundíbulo folicular dilatado con tapones de queratina consistente con nevo comedónico (fig 2).  Se revisaron las opciones de tratamiento, e inició terapia con retinoides tópicos.  Se le ofreció un ensayo de tratamiento con láser diodo de 1,450-nm.

Figura 1.  Placa linear papulosa en la parte izquierda del cuello.

Figura 2.  Biopsia por punch de la placa papulosa de la parte izquierda del cuello, (HE 40).

Figura 4.  Biopsia por punch en la parte izquierda del cuello en el lugar donde estaba la placa papular previamente (HE 40).

Su tratamiento inicial se realizó 1 mes posterior a la evaluación inicial con biopsia y 1 semana después comenzó con la terapia tópica con retinoides.  Ella recibió tratamiento con láser diodo 1,450-nm.  Se notó eritema leve y edema inmediatamente luego de cada sesión de tratamiento.  La paciente mejoró significativamente la textura de la piel luego de cada tratamiento sucesivo.  Objetivamente la lesión mejoró, con una progresiva disminución en el área de superficie comprometida y mejoría de la textura cutánea.  La lesión se redujo el 80% luego de la tercera sesión de tratamiento con láser (fig 3) y resolvió clínicamente luego de la cuarta sesión.  Se realizó una biopsia por punch post tratamiento inmediatamente luego del cuarto tratamiento. 

Figura 3.  Placa papulosa color piel en parte izquierda del cuello mostrando marcada mejoría en textura.

La paciente retornó 13 meses posteriores a las series iniciales de 4 tratamientos con el láser diodo 1,450-nm.  Ella reportó una leve recurrencia de la irregularidad en la textura cutánea.  Objetivamente, se presentaron varias pápulas mínimamente elevadas de 1-mm color piel (fig 5).  Ella recibió un tratamiento adicional con láser diodo 1,450-nm, con completa resolución de las pápulas.

Figura 5.  Cuello parte izquierda con minima recurrencia de la placa papular color piel 13 meses posteriores al tratamiento.

Paithankar y colaboradores reportaron al laser diodo 1,450-nm como una opción efectiva y segura en el tratamiento del acné vulgar en el 2002.  Basado en cálculos determinaron que el láser a una longitud de onda de 1,450-nm podría efectivamente resultar en coagulación térmica máxima del tejido a una profundidad de 435 mm debajo del estrato córneo.  Los investigadores postularon injuria selectiva en la unidad sebácea e infundíbulo folicular localizado a una profundidad de 400 mm aproximadamente, con un láser pulsado de 1,450-nm. 

La validación histológica de la injuria térmica en la dermis superior se logró usando oreja de rata.

Clínicamente, los investigadores demostraron mejoría estadísticamente significativa de lesiones inflamatorias de acné vulgar de la espalda usando láser diodo de 1,450-nm.  Por lo que se concluyó que la alteración de la unidad pilosebácea, el origen del acné vulgar, resultó en la reducción de lesiones acneiformes con el láser diodo de 1,450-nm.  Aunque no formalmente estudiados, los comedones se especula que son menos respondedores al tratamiento con láser 1,450-nm, pero subjetivamente, los participantes en estudios de acné vulgar inflamatorio notaron una disminución en las lesiones de comedones con el láser de 1,450-nm.

A diferencia de las lesiones del acné vulgar, el nevo comedónico  representaría un hamartoma benigno localizado de la unidad pilosebácea.  Las lesiones ocurren típicamente en la cara, tronco, cuello o extremidades superiores.  La mitad de los casos se presentan al nacimiento, y la mayoría se presentan en la infancia.

El inicio en la adultez es raro y generalmente está asociado con trauma o irritación.  La paciente negaba antecedentes de trauma en la región involucrada.   Ella era enfermera y frecuentemente usaba el estetoscopio alrededor del cuello.  Es posible que la irritación crónica de bajo grado ocasionada por la goma del estetoscopio podría haber exacerbado un nevo comedónico subclínico en su manifestación clínica.

Las pápulas que forman el nevo comedogénico son histológicamente “foliculos pilosos no desarrollados, que se presentan como invaginaciones dilatadas rellenas de queratina y desprovistos de pelos”.  Los foliculos rudimentarios son incapaces de producir pelo terminal o glándulas sebáceas funcionales.  Las estructuras son capaces de producir queratina, que se acumula en su abertura luminal.  Por lo tanto, las pápulas individuales, completas con tapones de queratina oscuros que clínicamente parecen comedones abiertos, no son verdaderos comedones.  Aunque no hay reportes publicados de la respuesta de los comedones con láser 1,450-nm, muchos consideran que los comedones del acné vulgar responden menos a ésta terapia comparado con las lesiones inflamatorias, aunque algunos autores han reportado una disminución subjetiva en los comedones cuando el láser 1,450-nm se utilizó en acné vulgar inflamatorio.

Friedman y colaboradores especularon que la densidad de comedones puede reducirse usando fotocoagulación del foliculo piloso, con reducción en la formación de comedones. 

Es probable que las estructuras rudimentarias foliculares presentes en el nevo comedónico sean susceptibles a la fotocoagulación producida por el láser diodo 1,450-nm.

Los láseres no ablativos, como el láser diodo de 1,450-nm han demostrado histológicamente que estimulan la producción de colágeno y remodela la dermis superior por injuria térmica.  Varios reportes han documentado disminución de las cicatrices atróficas presumiblemente por remodelación y estimulación del colágeno subcicatizal, luego del tratamiento láser diodo de 1,450-nm.

Debido a que las estructuras foliculares no desarrolladas del nevo comedónico consisten en invaginaciones epidérmicas simples, los autores piensan que el remodelamiento y producción del colágeno sublesional contribuyen significativamente a la eficacia terapéutica del láser de 1,450-nm en el caso presentado.

La estimulación del colágeno sublesional y su producción subsecuente resulta en disminución o eliminación de las invaginaciones epidérmicas constituyentes, con el resultado de la mejoría de la textura cutánea y reducción de la acumulación de queratina central.  Esta secuencia es análoga a la demostrada previamente en los tratamientos exitosos con láseres no ablativos en el tratamiento de cicatrices atróficas.

Por lo que los autores concluyen que la proliferación del colágeno dérmico sublesional, como así también la fotocoagulación folicular, fue lo que ocasionó excelente respuesta terapéutica en ésta paciente.

El nevo comedónico es una lesión rara que es frecuentemente problemática desde el punto de vista terapéutico. 

Los autores alentados por la excelente respuesta terapéutica lograda en éste caso con láser diodo 1,450-nm son optimistas en el sentido que otros casos pueden responder de una manera similar.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Se postula al nevo comedònico como resultado de una proliferación del tejido pilosebáceo.  Tiene apariencia de aperturas foliculares elevadas, agrupadas, linealmente distribuídas.  Con el tiempo, las aperturas foliculares se llenan con tapones oscuros de queratina, dando la apariencia de comedones abiertos.  Se han reportado varias terapias en la literatura, que incluye extirpación quirúrgica, dermoabrasión, extracción manual de queratina, aplicación de loción de lactato de amonio, aplicación de ácido retinoico tópico o agentes queratolíticos e isotretinoina oral.  La falta de efectividad, los efectos adversos potenciales o ambas restringen cada una de éstas modalidades de tratamiento.

Se reporta el primer uso exitoso de láser de diodo de 1,450-nm en el tratamiento del nevo comedónico.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello