Introducción

Se denomina dispareunia a la disfunción sexual manifestada por dolor genital inmediatamente antes, durante o después del coito. Se presenta en ambos sexos pero es más común en las mujeres. En la actualidad se acepta que hay un factor inicial causante del dolor que luego podría perpetuarse por otros factores físicos, psíquicos o psicosociales. Los pacientes pueden manifestar dolor bien definido y localizado o insatisfacción sexual por las molestias asociadas, lo que puede interrumpir el normal funcionamiento y generar problemas interpersonales.

Epidemiología

La incidencia de la dispareunia es difícil de determinar debido a que las mujeres no suelen recurrir a la consulta. Un estudio estableció una prevalencia de 46% en mujeres sexualmente activas y aún así, son pocas las que solicitan atención médica.

Etiología

La dispareunia es un síntoma que acompaña a diversas enfermedades con componentes de disfunción tanto orgánica como psicológica. Se puede clasificar en tres grandes grupos:

1. Inicio

Primaria
Comienza con la primera experiencia sexual: las causas suelen ser psicosociales, por ejemplo:

• Abuso sexual en la niñez
• Sentimientos de vergüenza o culpa hacia el sexo
• Temor del coito o primer coito doloroso

Secundaria
Usualmente causas físicas pero no deben descartarse las causas psicosociales.

2. Frecuencia

Persistente
Los síntomas ocurren con todas las parejas sexuales, en todas las situaciones. Las causas pueden ser físicas o psicosociales.

Condicional
Los síntomas ocurren con ciertas posiciones, tipo de estimulación sexual o una pareja específica. Las causas pueden ser físicas o psicosociales.

3. Localización

Superficial o profunda
Dolor agudo, quemante o punzante en el introito vaginal o su vecindad. Se halla comúnmente en pacientes con vulvodinia, vaginismo o vestibulitis. También puede ser una respuesta condicionada a experiencias sexuales previas no placenteras.

Profunda
El dolor se experimenta en la pelvis durante la introducción profunda del pene en la vagina. Las causas posibles son las enfermedades ginecológicas como tumores pélvicos, endometriosis, cirugía previa e infecciones. Las diferentes posiciones sexuales también pueden ser una etiología importante.

Causas comunes

Dolor pélvico crónico

El dolor pélvico crónico (DPC) se define como el dolor pélvico cuya duración supera los 6 meses. Afecta a un gran porcentaje de mujeres en edad reproductiva; el coito es dificultoso, con dolor en casi el 90% de las pacientes con DPC. Uno de los grupos de pacientes más difícil de manejar es el de mujeres con laparoscopia negativa. No existe consenso acerca del manejo de las pacientes con DPC y sin patología orgánica.

Causas psicosexuales

Es común la participación de un constituyente psicosexual en la dispareunia, lo que en gran parte se debe al hecho de que el psicológico es un factor importante en el ciclo de la sexualidad, conocido como respuesta sexual de los seres humanos. Los componentes principales de esa respuesta son:

• Libido
• Excitación
• Orgasmo
• Memoria de la resolución/pos sexual

Si alguno de esos componentes es disfuncional puede ser un impedimento importante de la función sexual, lo cual tiende, si no es atendido, a un deterioro posterior. La medicina psicosexual es un área compleja en la cual la dispareunia podría ser un desencadenante o un síntoma. Por lo tanto, es importante considerar que la dispareunia es  un problema y explorar el origen potencial psicológico de la disfunción sexual.

Los temas frecuentes que pueden influir sobre la sexualidad incluyen:

• Abuso sexual infantil o proveniente de las relaciones actual o previas
• Mala educación sexual
• Violencia física o psicológica doméstica
• Características culturales
• Problemas de interrelación
• Problemas laborales

Confección de la historia clínica

Las mujeres raramente experimentan solo dispareunia ya que suele ir acompañada por síntomas que deben detectarse mediante el interrogatorio detallado o directo. Si la paciente expresa voluntariamente que el problema principal es el dolor durante el coito es un indicio de que se va a obtener información útil. Sin embargo, lo habitual es la dificultad con la que se obtiene la información sobre la dispareunia. Como la mayoría de las pacientes se presta muy bien a hablar de su dolor pélvico, ésta la mejor manera de abordar el tema de la dispareunia, sobre todo en el consultorio de atención primaria. Es por eso que es muy útil que las pacientes concurran al especialista con la mayor cantidad de información posible. Solicitando a la paciente que relate sus preocupaciones o problemas a menudo se puede descubrir el problema real.

En general, es muy difícil para las pacientes hablar sobre temas sexuales con alguien con quien no tiene mucha confianza y por lo tanto es de gran importancia asegurar una atmósfera profesional de comprensión durante la consulta. La paciente no debe sentirse apremiada por la duración de la consulta y no debe haber más personas de las necesarias en el consultorio. En este caso se debe solicitar la aprobación de la paciente y en cualquier momento de la consulta su presencia puede volver a considerarse.

Interrogar sobre las dificultades sexuales durante el coito o el deseo sexual suele ser útil como una herramienta para establecer si existe algún problema. Esta pregunta no debe ser hecha al comenzar la consulta a menos que el tema surja tempranamente. Una vez que se ha establecido que la dispareunia es un problema, los detalles se obtendrán mediante un cuestionario más específico

Preguntas específicas

• ¿Cuánto hace que sufre este problema?
• ¿Cómo es el dolor?
• ¿Hay signos de estar mejor o peor?
• ¿Ocurre en todos los coitos?
• ¿Con qué frecuencia tiene usted sexo?
• ¿El dolor aparece en relación con la penetración superficial o profunda?
• ¿El dolor aparece más en un lado que en el otro?
• ¿Hay alguna posición particular que empeora o mejora el dolor?

Interrogatorio de antecedentes sexuales

• ¿Tiene expectativas sexuales?
• ¿Se excita o lubrica durante el juego sexual?
• ¿El dolor durante el coito tiene algún efecto en su relación de pareja?
• ¿Cuándo cambió de pareja sexual?
• ¿Ha tenido el mismo dolor con otras parejas?
• ¿Tiene el mismo problema cuando se masturba?
• ¿Tuvo algún problema sexual en su crecimiento?

Preguntas generales y ginecológicas

Durante este momento del interrogatorio es importante relacionar la información obtenida con los antecedentes ginecológicos normales. Si es importante, establecer una historia menstrual actual, incluyendo irregularidades del sangrado que podrían interferir con el sexo. En este punto, es útil saber si la paciente tiene algún inconveniente para colocarse tampones. Obtener detalles sobre su historia reproductiva, incluyendo dificultades en la concepción, detalles sobre infecciones pélvica previas, endometriosis, quistes, fibromas y cirugía. También es útil recabar datos sobre otros problemas médicos, como el uso o abuso de fármacos, autoinmunidad, endocrinos, neurológicos, urológicos y gastrointestinales.

Examen físico

Como en cualquier examen ginecológico, el tacto y la sensibilidad hacia el problema de la paciente es de gran importancia. Cuando se examina a una paciente con dispareunia es muy importante tener el máximo cuidado de considerar una amplia gama de causas para hacer el examen correspondiente. Como se dijo antes, el antecedente de abuso sexual o de disfunción sexual podría acompañarse de sintomatología, lo cual puede hacer que el examen sea doloroso para la paciente sin aportar información al médico, pudiendo dañar la relación médico-paciente e impedir el manejo de las estrategias adecuadas.

El momento y ambiente del examen podría adaptarse a las circunstancias de la paciente para que se sienta segura y confiada en que puede detener el examen en cualquier momento. Puede ser que este examen no complete el objetivo de “ver y tratar” en la misma sesión, ya que la paciente podría estar lo suficientemente estresada como para estar más sensible y tratar temas delicados y podría considerar que el examen puede finalizar otro día. En términos prácticos, mientras la paciente sea conciente del retraso es poco probable que aparezcan demasiados problemas; de hecho, el paciente puede sentirse más confiada por su flexibilidad.

El ambiente del examen debe ser privado y tranquilo sin la presencia de personas innecesarias, para que la paciente esté segura que otras personas no escucharán sus problemas ni presenciarán el examen en forma innecesaria. En lo posible, se le debe ofrecer la oportunidad de que esté con un acompañante. Antes del examen físico, consultar la historia para asegurarse que el examen se tolerará lo más posible. Es conveniente comenzar el examen con las zonas más importantes de manera que si la paciente está molesta pueda omitirse el examen más general. No iniciar el examen intentando reproducir la sintomatología. Es mucho mejor explicar que el objetivo del examen es constatar que no existen problemas patológicos graves causantes el dolor. Explicar a la paciente que debe manifestar si el dolor aparece durante el examen para detenerlo inmediatamente, lo cual reasegura el mecanismo de control que tiene la paciente en esta ocasión.

Examen abdominal

Inspeccionar si hay cicatrices o evidencia de laparoscopias previas o de cirugía abdominal mayor. Preguntar antes de la palpación para evitar despertar más dolor sobre las áreas doloridas. Tomar nota de las zonas mencionadas y comenzar la palpación solo con la aprobación de la paciente. Luego palpar cualquier tumoración importante, especialmente fibromas uterinos o quistes ováricos grandes, evaluando también su sensibilidad y movilidad.

Examen vaginal

Es importante considerar las quejas de la paciente durante esta parte del examen, ya que las mujeres con dispareunia superficial o vaginismo severo podrían detener el examen si lo primero que se hace es la introducción del espéculo. En todas las pacientes se hará una inspección detallada de la vulva, separando con delicadeza los labios, para evaluar la anatomía, la estrogenización, las dermatosis, la candidiasis, los quistes, las verrugas, los traumatismos, las episiotomías, el estado del anillo del hímen, el prolapso y el tamaño del introito. Al mismo tiempo se puede realizar la inspección cuidadosa del periné y la zona perianal pero solo habría que llevarlo a cabo si se puede hacer con facilidad. La palpación suave de la banda posterior de la piel en el introito también es útil, especialmente en la dispareunia posnatal para descartar que no haya nudos de sutura encapsulados o granulomas.

En las pacientes con vaginismo severo, el próximo paso es introducir un objeto pequeño, como puede ser un solo dedo. Si esto se tolera, entonces se puede palpar con suavidad las paredes de la vigina y, si es posible, el cuello uterino, evaluando también su sensibilidad a la movilización. En esta parte del examen es muy importante la comunicación con la paciente a través de palabras y el contacto visual, ofreciéndole la posibilidad de detener el examen cuando lo crea conveniente. Si la paciente tolera esta parte del examen, se procederá a ofrecerle el examen especular. Es de esperar que el examen digital haya brindado la información necesaria para seleccionar el tamaño correcto del espéculo, el que debe estar lubricado y, si es posible, entibiado. Se inspeccionarán cuidadosamente las anormalidades anatómicas como el septo vaginal, el doble cuello uterino y las bandas vaginales. También se buscarán signos de infección, estrogenización y trauma. El médico debe disponer de equipo para tomar frotis cervicales e hisopos para cultivo lo cual permitirá aprovechar esta ocasión para recoger material para pruebas en pacientes reacias. Hay que tener en cuenta que si previamente se ha procedido al examen digital, el mismo podría interferir con los resultados de las pruebas, como así el uso de lubricantes.

Luego, para completar la información útil, se procederá al examen bimanual, especialmente en pacientes con dispareunia profunda. Es importante comunicarle a la paciente que si no tolera el examen bimanual, la información podrá ser obtenida por otros métodos. Los cuadros específicos que puede brindar el examen bimanual son la presencia nódulos rectovaginales, tumores pélvicos, sensibilidad a la palpación y dolor provocado por la movilización del cuello, datos que deben figurar en la historia clínica.

Otras investigaciones

Es raro que se requieran investigaciones adicionales ya que la historia y el examen probablemente permitirán una evaluación completa o al menos traerán la tranquilidad de que no hay ningún problema importante. La necesidad de pruebas diagnósticas depende de los hallazgos durante la consulta y, para evitar la subjetividad de la paciente sobre lo innecesario de la intervención, esas pruebas deben estar específicamente relacionadas con los hallazgos. Esto es particularmente apropiado en la búsqueda de causas de dispareunia no ginecológicas.

Es común que las pruebas usadas sean hisopados vaginales y cultivos microbiológicos, ecografía pélvica y laparoscopia diagnóstica. A muchas mujeres sus médicos de familia ya les han hecho hisopados y, a menos que esté clínicamente indicado, no es necesario repetirlos. El uso de la ecografía es de más fácil aceptación ya que las mujeres la tienen incorporada como un método diagnóstico habitual, pero en ausencia de síntomas específicos o hallazgos semiológicos no es mucho más lo que aporta. La laparoscopia, útil como herramienta diagnóstica y terapéutica cuando se sospecha endometriosis u otra patología pélvica orgánica, ocasiona morbilidad y riesgo importantes, por lo que solo debe usarse cuando está justificada. La laparoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de endometriosis cuyas lesiones tienen aspecto heterogéneo y, por lo tanto la certeza diagnóstica depende de la capacidad del cirujano. Cerca del 60% de las endometriosis documentadas histológicamente no son detectadas en la laparoscopia.

Tratamiento

Cuando hay una causa definida, el tratamiento de la dispareunia puede ser un proceso relativamente sencillo. Una vez corregida la causa se debe controlar el retorno de la paciente a la actividad sexual normal lo que certifica que la resolución del problema se mantiene ya que no se admite que el problema ha sido corregido hasta haberlo comprobarlo. No es raro que luego de solucionado el problema comience otro diferente, indicando la participación también de factores psicosexuales.

Manejo psicosexual

Si se considera que los factores psicosexuales son relevantes es importante la derivación al consultorio especializado, lo que muchas pacientes agradecen.

Tratamiento médico

El tratamiento de la dispareunia incluye un abordaje conservador aconsejando a la paciente tomarse suficiente tiempo para la excitación previa y la lubricación, evitar las posiciones sexuales que ocasionan dolor y la eliminación de otros factores etiológicos. Si esta medida no da resultados se indicarán lubricantes acuosos locales, los que deben ser usados después de un juego sexual previo adecuado y luego de haber descartado otros factores etiológicos. Son pocos los fármacos específicos para el tratamiento de la dispareunia. El aumento de la libido con andrógenos externos puede ayudar a la excitación y la capacidad de respuesta del clítoris pero no ataca directamente la causa de la dispareunia. El sildenafil y otros fármacos similares mejoran el flujo sanguíneo y podría relajar el músculo liso vaginal pero hay poca evidencia de que ayude a resolver la dispareunia. 

Los estrógenos sistémicos o locales mejoran el recambio celular de la mucosa vaginal en las mujeres peri y posmenopáusicas, reduciendo la sequedad vaginal, los síntomas de prolapso y la dispareunia. No hay evidencia que indique que la estrogenoterapia premenopáusica sea útil. El tratamiento médico de la endometriosis podría reducir la dispareunia. Pero estas pacientes deben saber que los fármacos utilizados para la endometriosis también pueden ocasionar hipoestrogenemia. 

Manejo quirúrgico

Es raro que se necesite cirugía para tratar la dispareunia. En general, la cirugía está limitada al tratamiento de los factores vulvares y vaginales como los granulomas y el tejido cicatrizal a partir del parto, las anormalidades del desarrollo y la mutilación genital femenina. Podría requerirse la cirugía pélvica para la extirpación de la endometriosis, el desbridamiento y la eliminación de quistes u otros tumores benignos. Las fotografías laparoscópicas pueden ser útiles para demostrar el problema antes y después de cualquier intervención y así ayudar a la paciente a comprender su problema y cómo resolverlo. La extirpación de la endometriosis rectovaginal puede hacerse por vía laparoscópica o mediante una laparotomía, con muy buenos resultados (disminución de la dispareunia).

Vaginismo

La modificación del comportamiento, la dilatación vaginal mediante un entrenador vaginal y el asesoramiento emocional son la base del tratamiento del vaginismo. La modificación del comportamiento consiste en enseñar el papel de los músculos vaginales y del piso de la pelvis. Se le enseña a la paciente a contraer y relajar los músculos del piso pélvico colocando un dedo en el introito. Luego, la paciente puede practicar esta técnica de relajación y contracción en su casa usando su propio dedo para controlar las contracciones musculares. La capacidad vaginal es normal en el vaginismo y los dilatadores vaginales utilizados no aumentan esa capacidad pero facilitan el proceso de aprendizaje de que algo puede introducirse en la vagina sin causar dolor. El tratamiento comienza pidiendo a la mujer que se inserte el entrenador vaginal de diámetro más pequeño. Al principio, la relajación podría se un problema serio pero la mayoría de las pacientes supera este problema con el asesoramiento comprensivo. Una vez que la paciente ya está adaptada al uso de los entrenadores, se va aumentando el tamaño en forma gradual hasta que finalmente comienza la actividad sexual con penetración. En un principio, la penetración del pene puede ser controlada por la paciente pero finalmente se logra un coito normal en la mayoría de los casos. El apoyo a la pareja y el asesoramiento para la adquisición de confianza y la educación son herramientas adicionales del tratamiento.

Dolor pélvico crónico

El manejo de una paciente con DPC puede ser muy difícil. Aunque la laparoscopia permite tanto el diagnóstico como el tratamiento, la recurrencia del dolor es común luego del tratamiento médico y quirúrgico. Puede ser difícil aceptar que un procedimiento invasivo como la laparoscopia indicada en una enfermedad crónica puede ser mortal. Sería prudente tratar en forma empírica a una paciente con DPC. La evaluación de las pacientes comienza con la historia estructurada, el examen clínico, los análisis bioquímicos y la ecografía. Los casos con una anormalidad específica recibirán el tratamiento adecuado. Si no se halla una causa específica, puede indicarse un curso de doxiciclina y flagyl para descartar la enfermedad inflamatoria pélvica. También se debe evaluar la presencia de un colon irritable y de cistitis intersticial. Si no se halla patología, se pueden indicar antiinflamatorios no esteroides y anticonceptivos orales. Si no hay mejoría cabe considerar el diagnóstico de endometriosis y su tratamiento empírico con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina. Las pacientes con DPC que no tienen endometriosis también pueden mejorar con este tratamiento. Dicho tratamiento empírico está aprobado por el American College of Obstetrician and Gynaecologists.

Vulvodinia

La vulvodinia orgánica es tratable una vez que la causa ha sido establecida. La vulvodinia idiopática suele ser difícil de tratar existiendo varios métodos terapéuticos. Es conveniente comenzar con las opciones terapéuticas menos invasivas como las medidas higiénicas locales, las modificaciones de la dieta, la electromiografía de superficie, la retroalimientación biológica y los fármacos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, 50-100 mg), la gabapentina (900–3600 mg/día) y la carbamazepina son los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la vulvodinia idiomática. En los casos refractarios del síndrome de vestibulitis vulvar está indicada la cirugía, pero solo cuando los otros métodos conservadores han sido infructuosos. 

Consideraciones prácticas

• La dispareunia es un síntoma de variadas enfermedades con componentes tanto de disfunción orgánica como psicosexuales.

• La endometriosis, especialmente en la zona rectovaginal, y el DPc son causas importantes de dispareunia.

• En un gran porcentaje de pacientes no se detecta patología,

• La dispareunia de larga data motiva la evitación del sexo y problemas de relación interpersonal.

• Se requiere un nivel elevado de profesionalismo, tacto y sensibilidad para hacer la historia sexual de una paciente en un consultorio ambulatorio.

• Deben considerarse las causas psicosexuales y hacer la derivación apropiada para el asesoramiento y evaluación.

• Se requiere el examen ginecológico del tracto genital inferior para excluir causas orgánicas.

• La ecografía pélvica no siempre aporta información adicional.

• La laparoscopia es un procedimiento invasivo útil para el diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis. Los depósitos de la endometriosis pueden no ser visto mediante la laparoscopia, siendo común la recurrencia.

• El tratamiento empírico luego del diagnóstico clínico de endometriosis es efectivo y tiene la ventaja de evitar un procedimiento invasivo.

• Las pacientes sin endometriosis también se benefician con este enfoque.

Investigaciones necesarias

• Efecto de la dispareunia y sus tratamientos sobre la calidad de vida mediante el uso de cuestionarios validados.

• La importancia del parto en la etiopatogenia del DPC—efecto de los episodios difíciles intraparto sobre el desarrollo de los síntomas pélvicos sensoriales en la vida posterior.