La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA) es una de las causas relativamente frecuentes de discapacidad visual severa en personas mayores de 50 años. Es una patología multifactorial y se produce a raíz de la perfusión insuficiente de las arterias ciliares posteriores, lo que produce isquemia en la cabeza del nervio óptico (CNO).
Se han identificado una serie de factores para la NOIANA. Esta patología está asociada con factores genéticos (papila pequeña) y factores de riesgo cardiovascular tradicionales como hipertensión, diabetes melitus, dislipidemia, apnea del sueño y patología arterial coronaria. Desde 1990, se ha observado que un estado de hipercoagulabilidad también podría ser relevante. Entre los marcadores trombofilicos más significativos están la homocisteinemia elevada y nivel alto de lipoproteína (A) en plasma. Sin embargo, el desarrollo de la NAIONA está íntimamente relacionada con una hipo- perfusión aguda de la CNO, que en general se debe a hipotensión nocturna.
El objetivo del presente estudio es investigar el rol de los factores de riesgo tanto tradicionales como nuevos –homocisteína y lipoproteína (a)- en el desarrollo de la NAIONA.
Pacientes y métodos
Se estudiaron 85 pacientes recién diagnosticados con NAIONA y 107 controles de edades y sexo equivalentes. Se realizaron análisis de sangre a todos los pacientes, para determinar la homocisteína y lipoproteína (a), los niveles de vitamina B6, B12 y ácido fólico. También se tuvieron en cuenta los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
Datos demográficos y características clínicas de los pacientes con NAIONA y controles.
| . | NAIONA | Controles |
| Edad (años) | 65 (de 26 a 68) | 65 (de 21 a 84) |
| Hombres nº (%) | 39 (45,9) | 75 (44,1) |
| Hipertensión, nº (%) | 51 (60) | 40 (23.5) |
| Fumadores, nº (%) | 17 (20) | 24 (14,1) |
| Dislipidemia, nº (%) | 41 (48,2) | 55 (32,4) |
| Diabetes, nº (%) | 4 (4,7) | 5 (2,9) |
Valores de homocisteína, vitaminas, lipoproteína en pacientes con NAIONA y controles.
| . | NAIONA | Controles |
| Homocisteína µmol/L | 12,3 | 10,8 |
| Acido fólico ng/mL | 3,3 | 2,4 |
| Vit. B6 ng/mL | 5,6 | 7,3 |
| Vit. B12, pg/mL | 343.5 | 389,0 |
| Lipoproteína (a), mg/L | 120,0 | 72,5 |
La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica tiene una etiología multifactorial. Artículos recientes han resumido cuales son las patologías que se asocian con un incremento del riesgo de desarrollar esta enfermedad: papila pequeña, arterosclerosis, diabetes, dislipidemia, hipertensión, estado de hipercoagulación, tabaquismo, apnea de sueño, patología cardíaca isquémica y enfermedades cerebro-vasculares.
Todos ellos son factores de riesgo que pueden tener un efecto negativo en la circulación de la cabeza del nervio óptico al producir daño endotelial en las arterias ciliares posteriores. De todas formas, el mecanismo subyacente no es la trombosis, sino una reducción aguda del flujo sanguíneo en las áreas prelaminar y laminar de la lámina cribrosa. La hipotensión nocturna ha sido identificada como factor desencadenante en personas que sufren problemas cardiovasculares.
De acuerdo con los resultados de la presente identificación de factores, la hipertensión arterial y dislipidemia (no así diabetes y tabaquismo) aparecieron más frecuentemente en los pacientes que en los controles. La gran mayoría de los estudios publicados hasta ahora, informaron una mayor prevalencia de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes en los pacientes con NOIANA. Resulta extraño la falta de asociación encontrada en este estudio entre diabetes y NAIONA, posiblemente sea por la inclusión de pacientes jóvenes.
Los presentes resultados también demostraron claramente que los pacientes con NOIANA, tienen niveles más altos en plasma de homocisteína y lipoproteína (A), mientras que se ve reducido el nivel de vitamina B6.
La hiperhomocisteinemia tiene un claro efecto trombótico que produce daño endotelial grave. La insuficiencia de vitamina B6 está relacionada al incremento del riesgo de trombosis porque puede inducir la hiperhomocisteinemia y afectar la agregación plaquetaria.
La lipoproteína (A) se considera un marcador de hipofibrinolisis que puede producir trombosis que provoquen patologías cardio o cerebro-vasculares. En coincidencia con estudios anteriores, se determino que el nivel elevado de lipoproteína (A) es el principal indicio de NAIONA.
La presente investigación confirma la importancia de los factores de riesgo cardio-vasculares, (tanto los tradicionales como nuevos) en la predisposición para NAIONA. Entre las limitaciones de este estudio, podemos mencionar que solo se consideró la homocisteína en ayunas, y no se incluyeron hábitos nutricionales que podrían ser importantes para determinar el rol de la vitamina B6 y la homocisteína en plasma.
Deben evaluarse en profundidad los factores de riesgo cardiovasculares e investigarse la trombofilia. Aunque no existen pautas para el tratamiento de la NAIONA, se recomienda tratar la hipertensión arterial, la hipertensión nocturna, dislipidemia y apnea del sueño. Se aconseja dejar de fumar. Los niveles en plasma de homocisteina pueden reducirse fácilmente mediante suplemento de vitamínico (vitamina B6, B12 y ácido fólico). En un estudio se demostró que el tratamiento con aspirina podría prevenir el compromiso del otro ojo hasta dos años después del primer episodio de NAIONA, en cambio otros estudios han negado que tenga efecto profiláctico a largo plazo. Sin embargo, teniendo en cuenta los resultados de este estudio, el tratamiento con aspirina podría servir para reducir la lipoproteína (A), según lo demostrado por Akaike y colegas.
Conclusiones
En el presente estudio se demostró que los niveles elevados de homocisteína y lipoproteína (A) en plasma, como así también un bajo nivel de vitamina B6, podrían incrementar el riesgo de desarrollar neuropatía óptica isquémica no arterítica. Se recomienda el análisis de estos marcadores trombofilicos en pacientes con NOIANA:
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
Bibliografía
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