La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA) es la neuropatía óptica más común y principal causante de deterioro visual en personas mayores de 50 años. Aunque se desconoce la patogénesis exacta de la NOIANA, los factores que predisponen su desarrollo son la contracción del tejido neuronal en discos pequeños sin copa (disco de riesgo), hipertensión arterial, arteriosclerosis y diabetes. Una teoría señala a la hipotensión arterial nocturna como causa de la isquemia e inflamación del los axones, lo que produce aumento de la presión sobre el tejido neuronal. Esto provoca más isquemia e inflamación y el círculo vicioso termina produciendo daño severo de los axones y secundariamente a las células ganglionares con deterioro agudo de la visión. Luego del primer episodio, la visión puede quedarse de esa forma o disminuir rápidamente, dentro de las 6 a 10 semanas aparece la atrofia óptica. Sin tratamiento, cerca de 31% de los pacientes experimentan una mejora espontánea significativa dentro de los 24 meses.

No existe un tratamiento ampliamente aceptado para la NOIANA a pesar de las continuas investigaciones de las últimas décadas.

Histopatológicamente la NOIANA comprende edema isquémico, degeneración cavernosa y atrofia de los axones en el nervio óptico, como así también apoptosis de las células ganglionales retinianas. Pareciera que el daño isquémico a los axones produce un daño metabólico secundario a las células ganglionales retinianas provocando su muerte. Hasta el momento, se desconoce el rol relativo de la muerte de las células ganglionales retinianas y del daño axonal con respecto al deterioro de la función visual en la NOIANA.

La neuroprotección constituye una estrategia terapéutica para prevenir el daño y conservar la función neuronal.

Eritropoyetina es una hormona glicoproteica estimuladora de eritropoyesis. En los últimos años, se ha demostrado que tiene importantes propiedades neuroprotectoras y neuroregenerativas para el sistema nervioso. La capacidad de la eritropoyetina de evitar la apoptosis neuronal y disminuir la reacción inflamatoria se ha demostrado en distintos modelos de isquemia e inflamación cerebral. También se ha demostrado en estudios in vitro e in vivo que reduce la apoptosis de células ganglionares retinianas. En el presente estudio describimos nuestra experiencia con la inyección intravítreo de eritropoyetina en una cohorte de pacientes con NOIANA.

Pacientes y métodos:
En el presente estudio prospectivo participaron 31 ojos con NOIANA. Los pacientes recibieron una inyección intravítreo de 200 unidades de eritropoyetina al mes de iniciarse la patología. Se registraron la agudeza visual y campo visual antes de la inyección, a la semana, al mes, tres y seis meses de la inyección.

La neuroprotección es un tratamiento que no intenta curar la patología, sino evitar la apoptosis que provoca la muerte celular en una miríada de diversas etiologías. Este concepto, desarrollado durante la última década, implica que en distintas patologías neurológicas la destrucción de tejido neuronal está mediada por una serie de mecanismos patofisiológicos comunes. Entre ellos: 1) apoptosis, 2) creciente liberación de amino-ácidos excitotóxicos, en especial glutamato, 3) estrés oxidativo y 4) reacción inflamatoria acompañada de invasión celular y citoquinas. También se ha demostrado que las neuronas, como muchas otras células, pueden regenerarse. El concepto de neuroprotección farmacológica tiene por objetivo detener y probablemente revertir los mecanismos generales de muerte celular y restaurar/ regenerar las funciones celulares.

Durante más de una década, se ha demostrado que la eritropoyetina, además de su efecto hematopoyético, tiene propiedades neuroprotectoras y regenerativas. La eritropoyetina ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de pacientes con infarto del sistema nervioso central, aunque algunos estudios han visto con preocupación el riesgo sistémico (tromboembólico) de la administración intravenosa en altas dosis.

En el presente estudio 64,5% de los ojos tratados tuvieron mejora de la agudeza visual de tres líneas o más a los 3 meses y 54,8% a los seis meses de la inyección. Estos resultados son superiores al curso natural de la patología (39,5% mejora a los 3 meses). Sin embargo, la mejoría del campo visual no fue tan importante como la agudeza visual. No se registró el tiempo que pasó entre la aplicación de la inyección y la resolución del edema en estos pacientes. La inyección intravítreo de 0,1 ml indujo un aumento inmediato de la PIO hasta 60 mmHg. que puede ser perjudicial para nervios ópticos con circulación comprometida. Por lo tanto, por protocolo se tomaron medidas para evitar el aumento de la PIO.

Finalmente, la neuroprotección es una estrategia terapéutica en desarrollo para limitar y posiblemente revertir el daño neuronal y/o axonal de los ataques isquémicos del tejido nervioso incluyendo el nervio óptico. Puede utilizarse junto con otro tipo de tratamientos como los esteroides sistémicos. En el presente estudio se utilizó una inyección intravítreo de eritropoyetina, citoquina con potentes propiedades neuroprotectoras y neurotróficas. Los resultados obtenidos a los 3 y 6 meses son alentadores, aunque algunos ojos experimentaron deterioro de la agudeza y campo visual después de los tres meses. El presente es un estudio piloto y otras estrategias como dosis superiores o reiteradas inyecciones podrían provocar mejores resultados. Mientras seguimos investigando, esperamos que se encaren otros estudios que puedan elucidar los beneficios potenciales de la eritropoyetina en patologías del segmento posterior.

Conclusiones:
La inyección intravítreo de eritropoyetina puede ser segura y efectiva en el tratamiento de la NOIANA. El efecto puede durar unos pocos meses y luego disminuir.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

1. Hayreh SS. Management of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:1595e600.
2. Falavarjani KG, Sanjari MS, Modarres M, et al. Clinical profile of patients with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy presented to a referral center from 2003 to 2008. Arch Iran Med 2009;12:472e7
3. Hayreh SS. Ischaemic optic neuropathy. Indian J Ophthalmol 2000;48:171.
4. Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial: twenty-fouremonth update. Arch Ophthalmol2000;118:793e8.
5. Hayreh SS, Zimmerman MB. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Role of systemic corticosteroid therapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:1029e46.
6. Knox DL, Kerrison JB, Green WR. Histopathologic studies of ischemic optic neuropathy. Trans Am Ophthalmol Soc 2000;98:203e20; discussion 221e2.