Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) se asocia a una morbimortalidad significativa, y se espera que el panorama empeore, dadas las tasas cada vez mayores de supervivencia luego de un infarto de miocardio y la edad cada vez mayor de la población. A pesar de los tratamientos cada vez mejores implementados durante la última década, el pronóstico de la IC es malo. Durante el primer año posterior a la primera internación por IC, aproximadamente la mitad de los pacientes debe ser reinternado, de los cuales alrededor del 40% fallece.

El tratamiento de la IC es esencialmente farmacológico y drogas como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueantes tienen un papel ya bien establecido, ya que permiten disminuir la mortalidad y la necesidad de internación. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes es malo debido en parte a su subutilización. Es por eso, que se ha puesto el énfasis en encontrar modelos alternativos de tratamiento. Se ha demostrado en dos revisiones sistemáticas que las estrategias de tratamiento multidisciplinarias reducen la mortalidad y las internaciones por IC, aunque el papel específico de los farmacéuticos fue difícil de analizar. Por tal motivo, los autores llevaron a cabo una nueva revisión sistemática para evaluar el impacto del papel de estos profesionales sobre el tratamiento de pacientes con IC.

Materiales y Métodos

Se incluyeron en el presente trabajo estudios controlados y aleatorizados que hubieran analizado el impacto del papel del farmacéutico en el tratamiento de pacientes con IC sobre la base del análisis de las internaciones por IC o por cualquier otra causa y de la mortalidad por cualquier causa (criterios principales de valoración). La identificación de los artículos se realizó mediante una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos. Los criterios secundarios de valoración incluyeron parámetros relacionados con la calidad de vida y la adhesión al tratamiento. Se excluyeron los estudios no aleatorizados, los que no definían claramente el papel del farmacéutico y los que no evaluaban los criterios de valoración deseados.

Recolección de los datos y análisis de calidad

Se utilizó un formulario estandarizado y se evaluaron los resultados por el principio de intención de tratar. Se registraron las internaciones tanto por cualquier causa como por IC. Las tasas de internación para ambos grupos se definieron como el número de pacientes de cada grupo que se internó al menos una vez (se consignó sólo la primera internación en aquellos con más de una). Se evaluó la calidad de los estudios con el puntaje de Jadad.

El análisis de los datos se llevó a cabo por medio de un software especializado. Se utilizó un modelo de efectos aleatorizados para estimar el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC95%) para las tasas de internaciones por IC, internaciones por cualquier causa y mortalidad. La heterogeneidad entre los estudios fue evaluada por medio de la prueba de la I2 de Higgins. Los datos sobre los criterios de valoración secundarios fueron analizados en forma descriptiva y, cuando fue posible, se determinó el OR y la diferencia ponderada entre medias. El análisis de sensibilidad fue llevado a cabo de antemano, para incluir análisis basados en la calidad de los estudios y el tipo de intervención del farmacéutico (tratamiento dirigido por el farmacéutico frente a tratamiento en conjunto). Se utilizaron dos estrategias para identificar potenciales fuentes de heterogeneidad. Primero, una comparación indirecta entre los tipos de intervención del farmacéutico definidos, que se llevó a cabo con el método de Song. Por último, se utilizó el procedimiento descrito por Tobias para determinar la influencia de un estudio en particular sobre los resultados generales.

Resultados

Se consideraron 12 estudios aleatorizados que incluían 2 060 pacientes. Del total de ensayos, 7 compararon el tratamiento dirigido por el farmacéutico con el tratamiento habitual y 5 compararon la terapia en conjunto con el tratamiento habitual. En los estudios en los que la terapia fue dirigida por el farmacéutico, se incluyó capacitación sobre IC y drogas para su tratamiento, con aspectos sobre el automonitoreo, el uso de la medicación y la adhesión al tratamiento.

En 7 de los trabajos, el farmacéutico fue considerado como el elemento clave en el tratamiento y sus responsabilidades incluían la educación sobre la IC y la medicación, el automonitoreo, recomendaciones a los médicos y fomentar la adhesión al tratamiento. En el resto de los estudios, el farmacéutico fue considerado como un miembro más dentro del equipo multidisciplinario.

Al analizar los criterios principales de valoración, se observó una reducción no significativa en la mortalidad con ambas estrategias (OR 0.84; IC95% 0.61-1.15; I² 19%). En cuanto a las internaciones por cualquier causa, se registró un beneficio sustancial con la estrategia de tratamiento dirigido por el farmacéutico, aunque hubo heterogeneidad en los resultados de los distintos estudios (OR 0.71; IC95% 054-0.94; I² 50%). Con respecto a las internaciones por IC, se observó un beneficio significativo con la estrategia de tratamiento dirigido por el farmacéutico, aunque aquí también se hubo cierta heterogeneidad en los resultados (OR 0.69; IC95% 0.51-0.94; I² 40%).

Cuando se analizaron los criterios secundarios de valoración, se vio que, dado el modo en que fueron presentados los datos y los pocos estudios que evaluaron la calidad de vida relacionada con la salud, resultó imposible generalizar la información. Pudo observarse que la adhesión fue mayor en el grupo tratado bajo la estrategia de tratamiento dirigido por el farmacéutico.

Análisis de sensibilidad

No se identificaron diferencias significativas entre el grupo de tratamiento dirigido y el de tratamiento conjunto en cuanto a efectos sobre mortalidad o internaciones por cualquier causa (p = 0.40 en ambos). Con respecto a las internaciones por IC, los efectos fueron sustancialmente diferentes, con mayor reducción del riesgo en el grupo de tratamiento conjunto (p = 0.02).

Influencia de los estudios individuales sobre los criterios principales de valoraciónsiendo no significativa (p = 0.75).

Con el método de Tobias, se analizó cada uno de los criterios principales de valoración para determinar si la exclusión de alguno de los estudios afectaba significativamente los resultados. El OR no cambió más de un 8% luego de la exclusión de cada uno de los ensayos, en cuanto a las internaciones por IC y las internaciones por cualquier causa. Con respecto a la mortalidad, sólo con la remoción de uno de los trabajos se obtuvo un aumento del OR del 15%. Sin embargo, la diferencia continuó

Calidad de los estudios

La calidad metodológica fue variable. Ninguno de los trabajos fue a doble ciego y sólo 6 de 12 ensayos controlados y aleatorizados describieron apropiadamente la asignación a los grupos. El análisis de la sensibilidad basado en la calidad de los estudios con el puntaje de Jadad muestra que sólo 4 de ellos obtuvieron un valor mayor de 3. Los ensayos con valores menores de 2 mostraron más resultados positivos que los que tuvieron valores mayores de 3. No se observaron diferencias entre los estudios en los que se logró el ocultamiento de la secuencia de aleatorización con respecto a los trabajos en los que esto no fue posible.

Comentario

Esta revisión sistemática confirma, según la visión de los autores, la utilidad de los farmacéuticos para disminuir las internaciones en pacientes con IC, con una reducción de hasta un tercio de las internaciones por IC y por cualquier causa. Dado que la IC es una de las principales causas de hospitalización, se recomienda la inclusión de un farmacéutico al equipo de tratamiento de esta entidad. En varios estudios se ha demostrado que una proporción considerable de las exacerbaciones de la IC se pueden atribuir a errores con los medicamentos, lo cual destaca la importancia de los farmacéuticos en el equipo multidisciplinario que debe abordar el tratamiento de estos pacientes.

Hay varias explicaciones posibles para la reducción de las internaciones pero no en la mortalidad. Si se considera que la mayoría de los eventos estudiados fueron internaciones y el relativamente pequeño tamaño de la muestra, es improbable que lograra demostrarse una disminución de la mortalidad, dado el escaso poder estadístico. Por otro lado, el período de seguimiento de los pacientes en los distintos estudios fue demasiado corto como para poder comprobarse un impacto significativo del tratamiento sobre la mortalidad.

Dada la heterogeneidad en cuanto a los criterios principales de valoración, fue imprescindible buscar sus potenciales fuentes. Primero, se analizaron los datos en las categorías predefinidas (tratamiento dirigido por el farmacéutico o tratamiento en conjunto) y, al comparar ambas, no se encontraron diferencias en cuanto a la mortalidad y las internaciones por cualquier causa. Para las internaciones por IC, el tratamiento dirigido demostró ser más beneficioso que el tratamiento en conjunto. Posteriormente, se compararon los datos con el método de Tobias para analizar la influencia de cada estudio por separado sobre cada criterio principal de valoración. Ningún trabajo resultó particularmente influyente al ser retirado del análisis. Por último, se evaluaron los resultados según la calidad de los ensayos y se observó que los de menor calidad mostraron mayores resultados positivos. El puntaje de Jadad es útil en estudios aleatorizados. Sin embargo, quizá no sea ideal en aquellos en los cuales sea imposible el diseño de tipo ciego. En ausencia de otros puntajes alternativos aplicables, el análisis de sensibilidad debería ser considerado sólo como un generador de hipótesis.

Existe una serie de limitaciones que merece ser discutida. Se encontraron diferencias importantes en cuanto al papel del farmacéutico entre los diferentes estudios analizados, con lo que no se pudo establecer con precisión cuál intervención de este profesional es más útil. También hubo diferencias en cuanto a la población estudiada, que incluía pacientes tanto internados como ambulatorios, por lo que no se pudo definir qué población se beneficiaría más. También es probable que hayan existido otras intervenciones paralelas en algunos de los trabajos, con influencia sobre los resultados.

Además de demostrar nuevamente los efectos positivos de la implementación de equipos multidisciplinarios para el tratamiento de pacientes con IC, estos hallazgos definen con más claridad el papel del farmacéutico. A partir de los resultados obtenidos, los autores afirman que es posible inferir que la inclusión de un farmacéutico en el equipo multidisciplinario para el tratamiento de pacientes con IC es beneficiosa y que debería ser considerada por aquellos que deciden las políticas sanitarias.