Introducción

Los farmacéuticos son el tercer grupo de profesionales de la salud más grande del mundo, y la farmacia comunitaria es la disciplina representada con mayor frecuencia.

Las farmacias comunitarias son una plataforma de fácil acceso para la provisión de servicios de salud en todo el mundo. En Inglaterra hay más de 11.500 farmacias comunitarias, y el 89% de la población es capaz de acceder a una en 20 minutos a pie.

En Australia, más del 90% de la población visita a un farmacéutico en el transcurso de un año. En los países de ingresos bajos y medios, pero también cada vez más en los países de ingresos altos, las farmacias a menudo se consideran el primer lugar al que acudir para pedir asesoramiento sobre los síntomas y para el diagnóstico precoz de las enfermedades.

La función del farmacéutico ha experimentado una rápida expansión en los últimos años. Por ejemplo, además de los servicios relacionados con la dispensación de medicamentos, los trabajadores de las farmacias están ahora obligados en algunos países a asesorar sobre las prioridades de salud pública, incluida la modificación de las conductas de salud para minimizar el riesgo de enfermedades y promover un estilo de vida saludable entre los usuarios de las farmacias.

El abandono del hábito de fumar fue una de las primeras funciones de cambio de conducta en las farmacias comunitarias, y ahora se han añadido otras como la promoción de conductas generales de un estilo de vida saludable, el aumento de la aceptación de las pruebas de cribado y la provisión de asesoramiento sobre salud sexual.

Todavía no se ha recopilado la base de evidencia que apoya estas responsabilidades más amplias de promoción de la salud para determinar métodos eficaces de cambio de la práctica profesional, ni la evaluación de los efectos beneficiosos para la salud que podrían derivarse de estos cambios.

La evidencia de la investigación indica que, mientras que los trabajadores y los usuarios de las farmacias tienen actitudes positivas hacia la participación de los farmacéuticos en las actividades de salud pública, la confianza de los farmacéuticos en la prestación de los servicios actualmente es baja, y se perciben necesidades de capacitación adicional.

Se necesita un resumen general de los estudios de las intervenciones de promoción de la salud en las farmacias comunitarias para informar la práctica farmacéutica actual e identificar áreas para las investigaciones futuras.

La OMS define la promoción de la salud como "el proceso que permite a las personas aumentar el control sobre su salud y mejorarla". Las intervenciones que se centran en un aspecto específico del estilo de vida, como el tabaquismo, o que consideran aspectos más amplios del tratamiento clínico, como la obesidad o la diabetes mellitus tipo 2 se encuentran dentro de esta definición.

Las intervenciones para apoyar estas tareas generales de promoción de la salud pueden estar dirigidas a los trabajadores de las farmacias, a los usuarios de las farmacias (que pueden o no ser pacientes) o a ambos grupos. Los tipos de intervención varían desde programas educativos, hasta el adiestramiento específico dirigido al cambio de conductas.

Otras intervenciones se centran en el tratamiento de afecciones médicas, por ejemplo, la monitorización de la presión arterial o el tratamiento del asma. Estos tipos de intervenciones van más allá de las competencias tradicionales de los trabajadores de las farmacias comunitarias, tradicionalmente centradas en la preparación, dispensación y gestión de medicamentos.

Incluso si los farmacéuticos y los trabajadores de las farmacias pudiesen recibir una capacitación efectiva y administrar la intervención con fidelidad, aún existe la duda de si los usuarios siguen los consejos proporcionados y si este hecho da lugar a mejoras significativas en la salud y el bienestar.

No existen revisiones exhaustivas previas de la efectividad de los trabajadores de las farmacias comunitarias como agentes para el cambio en la conducta relacionada con la salud. Se examinaron los resultados de los estudios relacionados con las conductas profesionales de los trabajadores de las farmacias y con los comportamientos relacionados con la salud y los resultados en los usuarios.

Por qué es importante realizar esta revisión

Esta revisión es importante debido a que los farmacéuticos y sus equipos asumen cada vez más actividades de promoción de la salud como parte de su función en rápida expansión en cuanto a la provisión de servicios de atención de la salud y de salud pública.

Gran parte de este cambio ha sido impulsado por la necesidad de la eficiencia en los costos del sistema de salud y la necesidad de reducir las desigualdades en salud, que se prevé que continúe en muchos países.

Métodos

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL, otras seis bases de datos y dos registros de ensayos hasta el 6 de febrero de 2018. Se incluyeron los ensayos aleatorizados de intervenciones de promoción de la salud en las farmacias comunitarias dirigidas a los trabajadores de las farmacias, o proporcionadas por ellos, con el objetivo de mejorar el comportamiento relacionado con la salud de las personas que asisten a la farmacia, en comparación con ninguna intervención o con la atención habitual recibida en la farmacia comunitaria.

Resultados

Se incluyó un total de 57 estudios, que se informaron en 83 artículos. Se identificaron cinco estudios adicionales como en curso. Aunque los estudios incluidos se realizaron en todo el mundo, ninguno se realizó en países de bajos ingresos.

Se realizaron tres estudios en países de ingresos medios bajos y cinco se realizaron en países de ingresos medianos altos. Los 49 estudios restantes se realizaron en países de ingresos altos. Se realizaron 29 estudios en entornos urbanos; trece estudios no informaron el tipo de entorno, es decir, rural o urbano.

No fue posible determinar si las intervenciones llegaron a las poblaciones de nivel socioeconómico más bajo, ya que esto se describió de manera deficiente. En general, los estudios involucraron un total de 16.220 participantes. La mayoría de los estudios compararon la intervención con la atención habitual, aunque ocho estudios compararon la intervención vs ninguna intervención. Estos ocho estudios tuvieron intervenciones que se dirigieron principalmente al trabajador de farmacias comunitarias.

La mayoría de los estudios se dirigieron a la prevención secundaria de afecciones, incluida la rinitis alérgica, artritis, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular, depresión, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión, dolor lumbar, osteoporosis; cáncer de piel e insomnio.

En aproximadamente la mitad de estas condiciones, la intervención se describió como centrada en el usuario de la farmacia, mientras que la otra mitad mencionó algún grado de capacitación para los trabajadores de la farmacia comunitaria.

Seis estudios se centraron específicamente en la prevención de la diabetes, la osteoporosis o los factores de riesgo cardiovascular. Otros nueve estudios se centraron en las conductas de estilo de vida, incluido el tabaquismo, el consumo de drogas ilícitas, la planificación familiar y la prevención de infecciones de transmisión sexual. Casi todas estas intervenciones de estilo de vida se enfocaron en el cambio de comportamiento interviniendo a nivel del trabajador de farmacia, por ejemplo, mejorando el conocimiento o las habilidades.

> Intervenciones

La mayoría de las intervenciones fueron educativas o de capacitación en habilidades incorporadas, por ejemplo, las intervenciones para el asma generalmente capacitaban a los usuarios de farmacia en la técnica del inhalador.

Las intervenciones dirigidas a los trabajadores de la farmacia comunitaria consistieron típicamente en talleres grupales respaldados por materiales escritos para el aprendizaje autodirigido. El entrenamiento varió desde una sola sesión hasta sesiones realizadas durante varias semanas. En varios casos, la capacitación incluyó ejercicios interactivos, como el juego de roles, que son importantes para el desarrollo de habilidades.

Por lo general, el entrenamiento fue presencial, aunque ocasionalmente se usaron otros métodos, por ejemplo, videoconferencia, videos o entrenamiento en línea. La modalidad presencial fue más común para las intervenciones dirigidas al usuario. Por lo general, esto implicó una comunicación directa cara a cara con el trabajador de la farmacia comunitaria.

Por lo general, los trabajadores de las farmacias comunitarias fueron capacitados para aumentar los conocimientos y las habilidades, y con frecuencia la intervención agregaba algún tipo de objeto al entorno, que podía ser tan simple como tener folletos de información para distribuir. Los usuarios de farmacia generalmente recibieron información y, particularmente en intervenciones para el asma, se les enseñó habilidades como la técnica del inhalador.

Debido a la naturaleza de las intervenciones, a menudo no fue posible cegar a los proveedores (trabajadores de farmacia) y a los destinatarios (usuarios de farmacia). Ésta es una dificultad común para las intervenciones de naturaleza conductual, aunque el riesgo se puede minimizar mediante el uso de evaluadores cegados independientes, que se realizó en algunos de los estudios más sólidos. Además, el uso de resultados objetivos, por ejemplo, los que se utilizan para resultados intermedios, como HbA1c o presión arterial, puede ayudar a minimizar el sesgo de detección.

> Medidas de resultado primarias

Resultados de la práctica profesional

Catorce de los 57 estudios informaron la proporción de farmacias o trabajadores de farmacia que participaron en el estudio. Algunos estudios se realizaron en solo una o dos farmacias, y otros seleccionaron farmacias con características específicas. Los estudios que informaron la proporción de trabajadores de farmacia que consintieron en participar en el estudio en comparación con los invitados a participar, informaron cifras relativamente bajas.

Nueve estudios evaluaron los resultados de los trabajadores de farmacia y los compararon con controles sin intervención. Los nueve estudios evaluaron el resultado del comportamiento del trabajador de la farmacia. Ocho de los estudios se realizaron en farmacias urbanas. Siete estudios evaluaron el comportamiento mediante un modelo de paciente simulado.

Los comportamientos medidos por los pacientes simulados variaron desde las habilidades de comunicación, hasta señalar comportamientos como recomendar el uso de condones. Un estudio evaluó el mantenimiento de la capacidad de los trabajadores de la farmacia para demostrar la técnica del inhalador para el asma dos años después del entrenamiento.

Seis de los estudios informaron una mejoría en el comportamiento de los trabajadores de farmacia comunitaria, mientras que uno no mostró beneficios y dos tuvieron resultados mixtos. Un estudio indicó un efecto positivo en las habilidades de comunicación verbal y no verbal.

Otro mostró una mejora en el asesoramiento a los trabajadores de farmacia para la depresión y una intervención mostro una mejora en el asesoramiento para evitar la radiación ultravioleta (es decir, la luz solar). El asesoramiento sobre salud sexual mejoró en estudios de 2003 y 2012 a los seis y 12 meses de seguimiento, respectivamente.

El estudio Patwardhan (2012) mostró una mejoría significativa en la demostración del comportamiento del inhalador después de la intervención, y el estudio Basheti (2008) mostró el mantenimiento de la capacidad de los trabajadores de la farmacia para demostrar la técnica correcta del inhalador para el asma dos años después del entrenamiento.

En contraste, las intervenciones en dos estudios produjeron resultados mixtos para el manejo de la salud sexual. La calidad de la evidencia se disminuyó un nivel, a moderada, debido a la alta heterogeneidad de los estudios (GRADE 2013).

Resultados en los usuarios de farmacia

Comportamiento relacionado con la salud del usuario. El comportamiento relacionado con la salud de los usuarios de farmacia se midió en 28 estudios. Doce estudios midieron la adherencia a la medicación (tenga en cuenta que este no fue el objetivo principal de la intervención, o el ensayo se habría excluido).

La adherencia se midió mediante datos de prescripción o medidas de adherencia validadas como la escala de calificación de adherencia a la medicación (MARS). Siete estudios midieron la técnica del inhalador específicamente dentro de la población con asma. Las conductas de estilo de vida que se evaluaron incluyeron fumar, consumo de alcohol, autocuidado de la diabetes y actividad física.

El metanálisis general del comportamiento relacionado con la salud de los usuarios de farmacias comunitarias sugirió una probable mejoría leve en relación con el control (evidencia de calidad moderada).

La técnica del inhalador probablemente mejoró, pero las intervenciones mostraron poco o ningún efecto sobre la adherencia a la medicación (evidencia de calidad moderada) u otros comportamientos (evidencia de calidad moderada).

Resultados intermedios, por ejemplo, colesterol, HbA1c. La mayoría de los estudios (35 de 57) incluyeron algún nivel de resultado clínico intermedio. Los autores priorizaron las medidas de control glucémico (por ejemplo, HbA1c) y control del asma (por ejemplo, prueba de control del asma) como las más apropiadas clínicamente para la diabetes y el asma, respectivamente. Para el control de la presión arterial, la mayoría de los estudios presentaron resultados para la presión arterial sistólica y diastólica.

Dado que solo se pudo ingresar un valor por estudio en el metanálisis, se priorizó la presión arterial sistólica. De manera similar, los estudios de dislipidemia informaron una variedad de medidas, incluido el colesterol total, las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Sobre la base de la importancia clínica reconocida de estas medidas, se decidió incluir los valores de LDL en el metanálisis.

Las intervenciones de promoción de la salud probablemente mejoran levemente los resultados clínicos intermedios en los usuarios de farmacia (evidencia de calidad moderada). Los análisis de subgrupos separados por condición sugirieron que las intervenciones probablemente mejoran la presión arterial en la hipertensión (evidencia de calidad moderada).

Las intervenciones probablemente mejoran los niveles de glucosa en sangre en la diabetes (evidencia de calidad moderada), aunque el alto nivel de heterogeneidad es importante aquí. Las intervenciones probablemente hicieron poca o ninguna diferencia para el control del asma (evidencia de calidad moderada) o para el riesgo cardiovascular (evidencia de calidad moderada).

Resultados clínicos basados ​​en eventos. Ningún estudio midió resultados clínicos basados ​​en eventos como mortalidad, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.

Bienestar psicológico. Dos estudios midieron el bienestar psicológico. Crockett (2006) empleó una intervención dirigida a la depresión y midió la angustia mediante el K10, pero no informó beneficios. Fuller (2016) usó el DASS‐21 para medir la depresión, la ansiedad y el estrés e informaron una mejoría en el grupo de intervención en comparación con los controles en algunas escalas, pero no en todas.

Dadas las diferentes formas de combinar y calcular el bienestar psicológico en cada uno de estos estudios, no se consideró apropiado realizar un metanálisis; sin embargo, en general, parece que el bienestar psicológico no mejoró ni se vio afectado negativamente por las intervenciones.

Calidad de vida. La calidad de vida se midió en 28 estudios. En general, las intervenciones probablemente mejoran ligeramente la calidad de vida.

Eventos adversos. No se informaron eventos adversos en ninguno de los estudios.

> Costos

Siete estudios realizaron un análisis de costos. Cinco de ellos encontraron que la intervención era rentable en relación con la atención habitual, incluso cuando se tienen en cuenta los costos de la intervención. La consistencia de los hallazgos es importante.

Estudios adicionales midieron la utilización de la atención médica, con mayor frecuencia visitas al médico general u hospitalización, sin embargo, estos presentaron hallazgos mixtos acerca de si el grupo de intervención mostró una mejoría en relación con los controles.

Discusión

> Resumen de los resultados principales

Los resultados de la presente revisión indican que la farmacia comunitaria es un ámbito potencialmente útil para ofrecer intervenciones conductuales y de promoción de la salud.

Existe evidencia que indica que dichas intervenciones probablemente mejoran de forma leve el comportamiento relacionado con la salud de los usuarios de las farmacias, los resultados intermedios (especialmente para la diabetes y la hipertensión) y la calidad de vida. Es importante destacar que también hay algunos indicios de que estas intervenciones pueden ser costo‐efectivas.

Aunque estos resultados fueron consistentes, es importante señalar que hubo una heterogeneidad considerable, por lo que no existe una certeza completa de los resultados. Sin embargo, la evidencia de esta revisión coincide con el impulso actual para la provisión de asistencia sanitaria en el Reino Unido y a nivel internacional para ampliar el papel de la farmacia comunitaria.

Además de los posibles efectos leves sobre los resultados de los usuarios de las farmacias, existe evidencia de que probablemente las intervenciones influyen de forma positiva sobre la práctica profesional de los trabajadores de las farmacias. Sin embargo, cabe destacar que solo una minoría de los estudios evaluó el comportamiento de los trabajadores de las farmacias.

No se encontraron estudios que midieran los efectos perjudiciales de estas intervenciones. Aunque no se indicaron los efectos adversos sobre las conductas relacionadas con la salud del personal de farmacia y de los usuarios de las farmacias, los resultados intermedios, la calidad de vida y los costos, es posible que se produzcan efectos perjudiciales más sutiles como la interferencia con los servicios tradicionales de las farmacias debido a una desviación del tiempo de los trabajadores, lo cual se debe investigar en los estudios futuros.

> Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

La presente revisión utilizó criterios de inclusión rigurosos para asegurar que solo se incluyeran estudios de calidad sólida. Lo anterior dio lugar a la exclusión de la revisión de un número significativo de estudios, particularmente con respecto a determinados resultados (por ejemplo, intervenciones del estilo de vida como el abandono del hábito de fumar).

Las intervenciones para el abandono del hábito de fumar son un servicio común de promoción de la salud que las farmacias comunitarias pueden ofrecer, pero los ensayos que exploran la efectividad de estas intervenciones se incluyeron con menos frecuencia de lo que se esperaba debido a la necesidad de una medida de resultado objetiva y verificada de forma clínica, por ejemplo, los niveles de cotinina.

El requisito de una medida de resultado objetiva fue menos problemático para los resultados intermedios, que habitualmente fueron mediciones objetivas (por ej. HbA1c). El hallazgo general de efectividad para este resultado tiene más peso para la generalizabilidad, debido al número de estudios en diferentes países y a las diferentes afecciones que contribuyeron a dicho resultado.

Sin embargo, lo anterior se debe equilibrar con la considerable heterogeneidad de los ensayos, que hace difícil concluir si hay tipos o contenidos específicos de las intervenciones que son más beneficiosos. Además, no está claro hasta qué punto estos resultados persisten después del período de la intervención, ya que se utilizó la primera medición después de la finalización de la intervención.

No hubo datos suficientes para realizar varios de los análisis de subgrupos, que incluyen si los resultados variaron según el grupo cultural o étnico. Además, fue poco frecuente que los estudios informaran la situación socioeconómica de los participantes, por lo que no fue posible determinar hasta qué punto estas intervenciones llegaron a las poblaciones de más difícil acceso.

Existió una descripción insuficiente de las intervenciones y hubo un informe deficiente sobre la manera en que se adiestró a los trabajadores de las farmacias para llevar a cabo las intervenciones.

Se realizó una codificación de mayor nivel de las intervenciones según el marco de los dominios teóricos, que indicó que, aunque los estudios con frecuencia incluyeron conocimientos y algunos enfoques básicos de regulación de la conducta, por lo general no exploraron elementos más complejos necesarios para el cambio de conducta, como la posibilidad de considerar las creencias y las emociones.

Los estudios pocas veces informaron que se basaron en algún modelo teórico, lo que sería recomendable para el desarrollo de intervenciones complejas y se debería aplicar al desarrollo de futuras intervenciones en las farmacias.

Un tema que es importante considerar es hasta qué punto los estudios incluidos en esta revisión fueron representativos de la población de las farmacias comunitarias en general. Muchos estudios realizaron ensayos en un número relativamente reducido de farmacias comunitarias.

Cuando se reclutó un número mayor de farmacias la aceptación fue variable, a menudo con un abandono considerable. Este es un aspecto importante que se debe tener en cuenta al adiestrar al personal e indica que, si se desea apoyar las intervenciones a largo plazo, se deben organizar eventos regulares y continuos de capacitación para los trabajadores de las farmacias.

> Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Los resultados de esta revisión concuerdan en gran medida con otras revisiones sistemáticas recientes que han considerado la farmacia comunitaria como un contexto para la administración de intervenciones no farmacológicas.

Buss (2018) examinó una serie de servicios clínicos en las farmacias comunitarias y estableció la conclusión de que dieron lugar a "una mejoría en el control del asma, la detección de la diabetes y de los factores de riesgo cardiovascular, la reducción de las tasas de tabaquismo y del peso, y la identificación de los problemas relacionados con los fármacos".

Brown en 2016 evaluó las intervenciones en farmacias comunitarias centradas en las conductas del estilo de vida como el abandono del hábito de fumar, el control del peso o el consumo de alcohol, y concluyó que los servicios para el abandono del hábito de fumar proporcionados en este contexto eran efectivos y costo‐efectivos. Varias revisiones han examinado el tratamiento de afecciones a largo plazo dirigido por la farmacia comunitaria.

Su función en el control de la presión arterial se informó en una revisión de 2014, que concluyó que las intervenciones dirigidas por la farmacia comunitaria pueden reducir significativamente la presión arterial sistólica y diastólica. Se han informado efectos positivos similares para la atención de la diabetes en otras dos revisiones que se centraron en la atención de los pies de pacientes con diabetes tipo 2.

Finalmente, una revisión de revisiones en el contexto de la farmacia comunitaria concluyó que no había datos suficientes para evaluar la repercusión de las intervenciones de salud pública en este contexto sobre las desigualdades en salud.