Introducción

La nefropatía diabética, una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes, ocasiona consecuencias clínicas y evolutivas muy desfavorables. En los últimos años se registró un aumento progresivo de la cantidad de enfermos con diabetes y con nefropatía. Actualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la diabetes tipo 2 es responsable del 60% de los casos de insuficiencia renal que requieren un tratamiento de sustitución.

La hiperglucemia, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo y la predisposición genética son algunos de los factores que contribuyen al riesgo de nefropatía en los enfermos con diabetes. De ahí la importancia del tratamiento de estos trastornos con los fármacos más apropiados.

Diversos estudios en pacientes con diabetes tipo 1 y con nefropatía terminal no diabética sugirieron el beneficio de la dieta con un bajo contenido de proteínas (≤  0.6 g/kg) sobre la excreción de albúmina y sobre el índice de filtración glomerular. En los pacientes con diabetes tipo 2, ocurriría algo semejante. No obstante, las dietas con baja cantidad de proteínas no mejoran demasiado el control metabólico, tal vez porque no suelen ser personalizadas ni ajustadas a las enfermedades del paciente. Además, la adhesión sostenida de los enfermos a las dietas especiales es escasa.

No existen dudas acerca de la necesidad de ajustar la cantidad y calidad de los hidratos de carbono y de los lípidos en los enfermos con diabetes. Sin embargo, el efecto de estas modificaciones sobre la evolución de la nefropatía diabética todavía no se conoce con exactitud. Más aún, si bien la dieta personalizada suele formar parte de las recomendaciones para el abordaje de los pacientes con diabetes, se aplica poco en el ámbito de la atención primaria. En los pacientes con nefropatía diabética, la situación se complica aún más por la presencia simultánea de obesidad, hipertensión y dislipidemia. En este estudio, los autores analizan el efecto de una dieta personalizada sobre los indicadores metabólicos y renales en enfermos con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética.

Materiales y métodos

El estudio tiene un diseño no controlado con un seguimiento de 3 meses. Se llevó a cabo en 4 centros de medicina familiar del área de gestión médica del Hospital Regional 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se incluyeron enfermos con diabetes tipo 2 de 30 a 75 años y nefropatía diabética: microalbuminuria (excreción de albúmina de 30 a 300 mg en 24 horas) o macroalbuminuria (más de 300 mg en 24 horas), con independencia del tratamiento para la diabetes. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia renal terminal, insuficiencia cardíaca o respiratoria u obesidad mórbida, entre otros criterios de exclusión. Las variables de control metabólico incluyeron el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura (CC), la glucemia en ayunas, los niveles de hemoglobina glucosilada (HBA1c), la hipertensión arterial y los niveles de lípidos plasmáticos. Los parámetros de funcionalidad renal abarcaron la excreción de albúmina en orina de 24 horas y el índice de filtración glomerular (IFG), que se calculó con la fórmula de Cockcroft-Gault.
Una encuesta de alimentos de 24 horas y el cuestionario de frecuencia de consumo permitieron conocer las características de la dieta al comienzo del estudio. Todos los pacientes recibieron una dieta personalizada mediante el sistema de intercambios o equivalentes, la cual se ajustó según las costumbres, las preferencias y las enfermedades concomitantes. El aporte calórico fue de 1 200 a 1 700 calorías, según el IMC del enfermo.

Las proteínas representaron el 15% al 20% del valor calórico total; las grasas, el 30% (10% de grasas saturadas y 20% en forma de grasas mono o poliinsaturadas); y los hidratos de carbono, el 50% al 55%. Se alentó el consumo de carnes blancas, se limitó el consumo de azúcares simples y se sugirió la utilización de edulcorantes no nutritivos (sacarina, aspartamo, sucralosa y acesulfame K). El consumo total de sodio fue de 2 000 mg o más bajo. Los enfermos recibieron una lista de los alimentos según el contenido de sodio y se les sugirieron varias alternativas alimenticias según las necesidades calóricas. Además, asistieron a 6 sesiones de 30 minutos cada una con licenciadas en nutrición, en las cuales se efectuaron controles de glucemia capilar y se midió la CC; los participantes completaron los cuestionarios. El programa de alimentación siguió las recomendaciones del Consenso Mexicano y la Asociación Americana de Diabetes. Se realizaron reuniones grupales una vez por mes, con la participación de endocrinólogos, médicos clínicos especializados en la asistencia de enfermos con nefropatía y nutricionistas. Además, los enfermos fueron controlados mensualmente para el ajuste de la medicación hipoglucemiante, de la insulina y de los antihipertensivos. Durante los 3 meses del estudio, ningún paciente fue tratado con hipolipemiantes orales. En la comparación de las variables del control metabólico y de la función renal se utilizó la prueba de la t de Student.

Resultados

El estudio abarcó 22 enfermos con microalbuminuria y 17 pacientes con macroalbuminuria. La edad promedio fue de 64.3 años; la mayoría de los participantes tenía hipertensión. La diabetes llevaba 16.8 años de duración, en promedio. Casi todos los enfermos recibían hipoglucemiantes orales; una minoría estaba tratada con hipoglucemiantes orales en combinación con insulina. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en combinación con beta bloqueantes fueron el tratamiento antihipertensivo más frecuente. La mitad de los enfermos tenían diagnóstico previo de nefropatía diabética. A los 3 meses se registró una reducción significativa de las calorías (1 863.5 al inicio en comparación con
1 447.1 al final del estudio; p = 0.04) y de los hidratos de carbono de la dieta (272.1 a 190 g; p = 0.01). Se constató una disminución no significativa del consumo de proteínas, grasas totales, grasas saturadas, grasas poliinsaturadas y grasas monoinsaturadas, como también del colesterol total. Hacia el final de la intervención se redujo el consumo de fibras, hierro y sodio.

El peso corporal y la CC descendieron de manera considerable (68.7 kg a 68.1 kg; p = 0.01 y 93.1 a 91.1 cm; p = 0.01, respectivamente). Asimismo, al final del estudio se comprobó un descenso sustancial de la glucemia en ayunas (133.6 mg/dl a 117 mg/dl; p = 0.01) y de la HbA1c (8.5% a 7%; p = 0.001). La presión arterial no se modificó. La concentración de colesterol, triglicéridos y colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad se redujo moderadamente hacia el final del estudio, mientras que el colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad aumentó en forma significativa (49.7 mg/dl a 57.4 mg/dl; p = 0.009). Los niveles de ácido úrico disminuyeron significativamente (6.3 mg/dl a 5.7 mg/dl; p < 0.05). La creatininemia se mantuvo estable.

Hacia el final del estudio se registró una disminución de la excreción urinaria de albúmina en el 15% de los enfermos con microalbuminuria y en el 27% de los sujetos con macroalbuminuria. También se comprobó un aumento significativo de los valores de depuración de creatinina en los enfermos con microalbuminuria (68.9 a 74.7 ml/minuto; p = 0.040) y con macroalbuminuria (62.2 ml/minuto a 68.5 ml/minuto; p = 0.026). La creatinina en suero se mantuvo sin cambios.

Discusión

La terapia nutricional representa un pilar terapéutico importante en los enfermos con diabetes; sin embargo, es un aspecto que no se tiene muy en cuenta en los sujetos con nefropatía diabética. Los resultados de este estudio indican que la dieta personalizada y ajustada según las enfermedades concomitantes mejora los indicadores del control metabólico y de la función renal. Los pacientes cumplieron correctamente las instrucciones, a juzgar por el descenso de las calorías, de los hidratos de carbono, del peso y de la CC al final del estudio. Asimismo, la glucemia y la concentración de la HbA1c se redujeron de modo considerable durante la intervención. Los hallazgos indican, una vez más, que el estricto control metabólico se asocia con un beneficio importante, ya que permite retrasar el daño renal. También el control estricto de la hipertensión (presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg) es beneficioso en estos enfermos. En el estudio actual, las cifras de presión arterial se mantuvieron en el espectro de lo esperado, tal vez por la ingesta de una dieta hiposódica y por el uso de antihipertensivos (68% de los enfermos).

La educación del paciente en relación con la dieta es un aspecto esencial en el contexto de la asistencia primaria. Las intervenciones específicas suelen mejorar la adhesión y, por ende, las variables metabólicas. Las modificaciones en el perfil de lípidos también serían favorables en este sentido. La ausencia de cambios significativos en las fracciones lipídicas tal vez tenga que ver con el corto período de estudio. La reducción del ácido úrico es importante porque este parámetro es un indicador independiente de daño renal.

La excreción renal de albúmina descendió en los pacientes con microalbuminuria y con macroalbuminuria. Aunque la disminución no fue significativa, el efecto podría reflejar la falta de progresión de la nefropatía. Se ha visto que la microalbuminuria es un factor predictivo de daño renal y de eventos cardiovasculares. El cumplimiento de la dieta a largo plazo es esencial para garantizar el efecto favorable. En este estudio, la intervención durante 3 meses se acompañó por un incremento significativo del IFG en los enfermos con microalbuminuria y con macroalbuminuria, un fenómeno que podría reflejar la preservación de la función renal. Los estudios futuros deberán evaluar mejor el efecto del consumo moderado de proteínas. Al igual que lo observado en trabajos anteriores, en este estudio se comprobó un retraso en el diagnóstico de la nefropatía diabética. Más aún, algunos trabajos han sugerido que la microalbuminuria podría estar presente en los primeros 5 años de la enfermedad. En este contexto, la valoración del IFG y la cuantificación de la eliminación de la albúmina en orina son esenciales.

Conclusiones

La terapia nutricional personalizada y ajustada según las enfermedades intercurrentes se asocia con beneficios metabólicos y sobre la función renal. El diagnóstico temprano del compromiso renal es esencial para adecuar las intervenciones en cuanto al control metabólico, de la presión arterial y del perfil de lípidos, con el objetivo de descender la incidencia de insuficiencia renal crónica en los pacientes con diabetes tipo 2.