Introducción

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte que los pacientes no diabéticos. Pocos estudios aleatorizados importantes se han dedicado al estudio del tratamiento óptimo para los pacientes con diabetes y cardiopatía isquémica estable definida por angiografía. El estudio Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) fue diseñado para probar las estrategias terapéuticas para pacientes con enfermedad coronaria y diabetes.

El objetivo de este estudio fue estudiar los efectos del tratamiento sobre la tasa de isquemia miocárdica, una causa mayor de muerte en pacientes con diabetes, y de resistencia a la insulina, el mecanismo subyacente más importante de la diabetes con profundas consecuencias cardiovasculares. Los estudios han comprobado que en los diabéticos la hiperinsulinemia predice resultados adversos y que el control de la hiperglucemia por reducción de la resistencia a la insulina podría mejorar los resultados cardiovasculares, más que la administración de insulina.

Este abordaje es discutido porque hay datos que indican que los beneficios son limitados o que puede ser peligroso asociar a los nuevos sensibilizantes a la insulina, como las tiazolidinadionas, y también por la imposibilidad de tres estudios recientes de comprobar una reducción de los eventos cardiovasculares luego de intensificar el control de la glucosa más allá de las recomendaciones actuales de la American Diabetes Association.
 
Aunque la eficacia de la revascularización coronaria en el alivio de la angina está bien establecida, la disminución de la tasa de infarto de miocardio o de muerte luego de su aplicación solo se comprobó en pacientes con perfiles de alto riesgo o de síndrome coronario agudo. Los estudios de revascularización coronaria en pacientes con síntomas moderados o leves y aun asintomáticos tuvieron resultados contradictorios. Sin embargo, estos estudios no se centralizaron en pacientes diabéticos con alto riesgo o síntomas de isquemia miocárdica leve.

Por lo tanto, los autores evaluaron las estrategias terapéuticas cardíacas y las del tratamiento glucémico en pacientes sometidos a un control glucémico uniforme y tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardíaco. Su primera hipótesis fue que la pronta revascularización (quirúrgica o por cateterismo) reduciría las tasas a largo plazo de muerte y eventos cardiovasculares, comparada con el tratamiento médico solo. La segunda hipótesis fue que la estrategia de sensibilización a la insulina teniendo como objetivo un nivel de hemoglobina glicosilada <7% reduciría las tasas a largo plazo de muerte y eventos cardiovasculares, comparada con la estrategia de administrar insulina.

Métodos

Se asignaron al azar 2.368 paciente con diabetes tipo 2 y enfermedad cardíaca, quienes tenían indicación de revascularización asociada a tratamiento médico intensivo o tratamiento médico intensivo solo o bien someterse a la sensibilización a la insulina o recibir insulina. Los puntos finales primarios fueron la tasa de mortalidad y una combinación de eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). La elección al azar se hizo en forma estratificada de acuerdo a la elección de la intervención más apropiada para cada caso: la intervención coronaria percutánea (ICP) o el bypass de la arteria coronaria (BAC). 

Resultados

A los 5 años, no hubo una diferencia importante entre las tasas de supervivencia del grupo sometido a revascularización (88,3%) y el grupo que recibió tratamiento médico (87,8%) o, entre el grupo con sensibilización a la insulina (88,2%) y el grupo tratado con insulina (87,9%). Las tasas de ausencia de eventos cardiovasculares no se diferenciaron significativamente entre los grupos: 77,2% en el grupo de revascularización y 75,9% en el grupo con tratamiento médico y, 77,7% en el grupo con sensibilización a la insulina y 75,4% en el grupo tratado con insulina. En el grupo ICP no hubo una diferencia significativa en los puntos finales primarios entre el grupo con revascularización y el grupo bajo tratamiento médico. En el grupo BAC, la tasa de eventos cardiovasculares mayores fue significativamente inferior en el grupo de revascularización (22,4%) que en el grupo con tratamiento médico (30,5%). En general, los eventos adversos y los efectos adversos graves fueron similares en todos los grupos aunque la hipoglucemia severa fue más frecuente en el grupo tratado con insulina (9,2%), comparado con el grupo sensibilizado a la insulina (5,9%).

Comentarios

A los 5 años de seguimiento, entre los pacientes con diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable que recibieron tratamiento médico intensivo hubo una diferencia escasa entre el grupo con sensibilización a la insulina y el grupo tratado con insulina, con respecto a las tasas de muerte y eventos cardiovasculares. Asimismo,  la estrategia de hacer una revascularización coronaria inmediata con el procedimiento más apropiado para cada paciente y una estrategia de tratamiento médico condujo a resultados clínicos similares.

Entre los pacientes seleccionados para BAC, comparados con los sometidos a revascularización inmediata, se redujeron significativamente los eventos cardiovasculares mayores, en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento médico intensivo; esto no se repitió en los pacientes seleccionados para la ICP. “Nuestro estudio,” dicen los autores, “fue diseñado para comparar la revascularización coronaria con el tratamiento médico intensivo, y no para comparar la BAC con la ICP. Se esperaba que los pacientes seleccionados para la BAC tuviesen mayores tasas de eventos cardiovasculares; en realidad, entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento médico y que fue sometido a BAC, la mortalidad a los 5 años fue mucho mayor (16,4%) que entre los pacientes asignados al tratamiento médico para quienes se seleccionó la ICP (10.2%).”

El estudio fue diseñado para reflejar de qué manera los médicos podrían confrontar las decisiones terapéuticas en la práctica. Los hallazgos, dicen, indican que los diabéticos con signos de isquemia miocárdica y enfermedad de múltiples vasos extendida se beneficiarían con una revascularización quirúrgica inmediata, principalmente debido a una tasa más baja de infarto de miocardio no fatal. Sin embargo, para muchos pacientes con diabetes tipo 2 y menor grado de enfermedad coronaria extensa, y para quienes se juzga que la mejor opción es la ICP, la revascularización inmediata no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, comparado con el tratamiento médico. Aproximadamente a un tercio de los pacientes del grupo ICP asignado a revascularización se le aplicó un stent farmacológico pero dado que esos dispositivos no reducen las tasas de muerte o de eventos cardiovasculares mayores su uso probablemente no afecte los resultados del estudio.

Es importante destacar que todos los pacientes asignados al tratamiento médico fueron estrechamente monitorizados y el 42,1% tuvo cambios en la evolución clínica los que posteriormente, durante el seguimiento de 5 años, fueron seleccionados para la revascularización. En la práctica clínica, la estrategia del tratamiento inicial para un paciente con diabetes y enfermedad coronaria raramente se mantiene constante durante un período de 5 años. El hecho de que la mayoría de los pacientes en el grupo de tratamiento médico no requiera revascularización coronaria durante un período de 5 años indica que muchos pacientes pueden ser tratados  en forma segura con tratamiento médico intensivo.

El diseño elegido para este estudio permitió hacer más comparaciones entre las combinaciones de estrategias. En los pacientes para quienes se eligió revascularizar mediante BAC, la combinación de revascularización inmediata y sensibilización a la insulina se asoció con una tasa significativamente menor de eventos cardiovasculares mayores que cualquiera de las otras 3 combinaciones terapéuticas. Aunque estudios previos han mostrado un efecto beneficioso sobre los resultados cardiovasculares asociados con la práctica de sensibilización a la insulina con tiazolidinadionas y metformina, los resultados aquí obtenidos no permiten distinguir si el efecto se debe a cada agente o a su combinación.

Las estrategias de control glucémico que se probaron no fueron implementadas en el momento del diagnóstico inicial de diabetes e inevitablemente hubo menos que la diferenciación completa de los regímenes terapéuticos. En el presente estudio, los regímenes terapéuticos reflejan lo que es clínicamente posible para los pacientes con diabetes 2 establecida. La intensificación del tratamiento médico y el monitoreo constante logran un mejor control de los factores de riesgo cardíacos. Aunque a los 3 años solo el 28,4% de los pacientes logró simultáneamente los 3 objetivos del protocolo, las tasas de control alcanzadas en este estudio fueron mucho mejores que las registradas en la atención de la comunidad y fueron similares a las informadas por otros trabajos.

La media de la hemoglobina glicosilada durante el seguimiento en el grupo sensibilizado a la insulina y el grupo tratado con insulina fue cercana al de 7%. En el presente estudio, la diferencia media <0,5% en la hemoglobina glicosilada entre las dos estrategia de control glucémico fue menor que la diferencia media de 1,6% en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT),  de la diferencia del 1,1% del estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y de la diferencia del 0,6% en el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE).

Dado que ninguno de esos estudios que comparó diferentes objetivos de control glucémico mostró una reducción importante de los eventos cardiovasculares, “es poco probable que nuestros resultados se deban exclusivamente a diferencias en el nivel de control glucémico.” En este estudio, la insulina plasmática estuvo siempre más baja en los pacientes del grupo sensibilizado a la insulina (6,3 µU/mL) que en los del grupo que recibió insulina (10.0 µU/mL), un hallazgo que coincide con los mecanismos de acción de la metformina y las tiazolidinadionas. A pesar de la necesidad de administrar insulina o sulfonilureas a algunos pacientes, los del grupo sensibilizado a la insulina se mantuvieron en el nivel deseado de hemoglobina glicosilada o muy cercano a él. Por otra parte, la estrategia de sensibilizar a la insulina se asoció con menos episodios de hipoglucemia grave, menos ganancia de peso y mayores niveles de HDL que los del grupo tratado con insulina. Estos datos pueden indicar que la sensibilización a la insulina es preferible en pacientes con diabetes de tipo 2 y enfermedad coronaria. Como todos los estudios clínicos aleatorizados, el presente estudio estuvo limitado en cuanto a la posibilidad de generalizar los resultados a todos los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

En resumen, dicen los autores, una estrategia de revascularización coronaria inmediata en pacientes que han sido tratados médicamente en forma intensiva por diabetes y enfermedad isquémica estable no redujo significativamente la tasa de muerte por cualquier causa o por eventos cardiovasculares mayores. La sensibilización a la insulina tuvo resultados cardiovasculares similares durante un período de 5 años. Entre los pacientes para quienes se consideró apropiado el tratamiento con BAC, la revascularización rápida redujo la tasa de eventos cardiovasculares mayores, en particular en los pacientes asignados a la estrategia de sensibilización a la insulina. Sin embargo, en el grupo seleccionado para ICP, cuando al tratamiento médico se agregó la revascularización, las tasas de muerte o de eventos cardiovasculares mayores no disminuyeron. 

Conclusiones

No hay diferencias significativas en las tasas de muerte y eventos cardiovasculares mayores entre los pacientes sometidos a revascularización inmediata y los sometidos a tratamiento médico (sensibilización a la insulina o administración de insulina).

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna

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