Introducción

En el año 2004 hubo 28.837 nuevos casos de cáncer colorrectal en el Reino Unido, cerca del 63% en el colon y 37% en el recto [1]. Cinco mil ochocientos treinta pacientes fallecieron por cáncer colorrectal en ese año.

El cáncer de recto es un tumor muy diferente del cáncer de colon, debido a que la estrechez anatómica lo confina a la pelvis, en proximidad de los órganos genitourinarios, nervios y mecanismo esfinteriano anal. Por lo tanto, es importante tener una clara definición anatómica del cáncer de recto. Cualquier tumor cuyo margen distal se visualiza a 15 cm o menos del margen anal utilizando un rectosigmoideoscopio debería ser clasificado como rectal [2].

La cura oncológica sigue siendo el objetivo primario del tratamiento del cáncer rectal, pero la preservación de los esfínteres anales con una función intestinal, genitourinaria y sexual adecuadas, también debe ser considerado. El objetivo de esta revisión es delinear alguno de los temas quirúrgicos importantes en el manejo actual del cáncer de recto, como son la estadificación preoperatoria, el rol de la terapia neoadyuvante y adyuvante y el papel de la resección local.

Estadificación preoperatoria

El estadio T, el estadio N, el margen circunferencial de resección y la identificación de cualquier enfermedad metastática son todos de crucial importancia cuando se planifican las resecciones curativas para el cáncer de recto. Tradicionalmente, el desafío es identificar preoperatoriamente a aquellos pacientes que más probablemente se beneficiarán con la terapia neoadyuvante. La práctica actual es estratificar a los pacientes en uno de 3 grupos: aquellos con tumores superficiales que requieren sólo cirugía, aquellos con tumores operables pero con un riesgo aumentado de recidiva local, que pueden ser tratados con un curso breve de radioterapia y luego con la cirugía óptima, y aquellos con cánceres rectales localmente más avanzados con márgenes circunferenciales de resección cercanos o comprometidos por el tumor, que requieren un curso largo de quimioradioterapia, seguido por cirugía. Más recientemente, la resección local ha ganado popularidad como una alternativa válida de la cirugía radical, en pacientes seleccionados con cáncer rectal temprano; no obstante, esto puede ser considerado sólo en presencia de una estadificación preoperatoria confiable. Existen varias modalidades usadas para la estadificación preoperatoria del cáncer de recto, como se describe a continuación.

Examen rectal digital

El examen rectal digital es vital para la evaluación de un tumor rectal y se puede palpar una masa en el 40-80% de los casos [3]. La evidencia sugiere que esto no requiere una experiencia colorrectal especializada, con estudios que muestran que hasta el 80% de los cánceres rectales palpables puede ser detectados por un médico generalista [4]. Los tumores rectales que están al alcance del dedo índice son palpados para establecer la distancia al margen anal, localización, tamaño y fijeza. Las lesiones más altas en el recto, obviamente requieren una rectosigmoideoscopía, que puede ser efectuada fácilmente en el escenario ambulatorio. Esto puede ser facilitado si el paciente se ha aplicado un supositorio de glicerina [5].

Si se observa un cáncer rectal sospechado, entonces éste puede ser biopsiado y cepillado en el mismo escenario ambulatorio. La adición de la citología por cepillado a la biopsia con pinzas aumenta el rendimiento diagnóstico con un único examen y puede ser un método complementario para el establecimiento del diagnóstico [6]. Si se detecta un cáncer rectal mediante sigmoideoscopía, entonces se debe alcanzar una visualización completa del colon mediante una colonoscopía total o una radiografía de colon por enema con doble contraste, porque la incidencia de lesiones sincrónicas es del 4-5%.

Ecografía endorrectal

La ecografía endorrectal (EER) es una modalidad establecida para la evaluación del estadio T, con una precisión que varía desde el 62% al 92% [7]. En un meta-análisis de 11 estudios se ha demostrado que la sensibilidad puede ser afectada por el estadio T, con una estadificación más precisa en los tumores más superficiales y menos precisa en las lesiones más avanzadas [8]. Hay grandes variaciones en la certeza de la detección ganglionar, yendo desde el 67% al 88% [9]. La EER está limitada por su naturaleza dependiente del operador, curva de aprendizaje empinada y restricciones para estadificar cánceres abultados T3, aquellos que son estenóticos y los tumores que bajaron de estadio después de la terapia neoadyuvante [10,11].

Tomografía computada

El papel de la tomografía computada (TC) preoperatoria en la estadificación local del cáncer de recto es, en el mejor de los casos, limitado. En un meta-análisis de 78 estudios publicados sobre un período de 19 años, cubriendo 4.897 pacientes con cáncer rectal, la TC mostró una precisión del 73% para la estadificación del T, con amplias variaciones en la certeza para la detección ganglionar, yendo desde el 22% al 73% [12,13]. El bajo contraste y resolución espacial de la TC no permiten una evaluación detallada de la pared del recto y, por lo tanto, es pobre para evaluar tumores superficiales, pero puede identificar fácilmente la enfermedad metastática intraabdominal. Los resultados optimistas iniciales fueron logrados con la TC en la estadificación del cáncer rectal localmente avanzado y esta modalidad de diagnóstico por imágenes ha sido usada largamente en pacientes con cánceres rectales fijos [14]. La TC ha sido reemplazada en la actualidad por la resonancia magnética para la estadificación locoregional del cáncer de recto.

Resonancia magnética nuclear

Los estudios iniciales de resonancia magnética nuclear (RMN) fueron realizados utilizando un receptor o antena (bobina) corporal con una certeza global para el estadio T y el N no mejor que la lograda con la TC y, ciertamente, menos precisa que la EER. Sin embargo, las técnicas más nuevas, con la introducción de los receptores endoluminales y la RMN phased-array *, pueden mejorar la precisión de la estadificación del estadio T a un rango del 71-91% [15]. La RMN endorrectal puede ser tan confiable como la EER para la estadificación de los tumores superficiales, pero tiene sus inconvenientes. Su disponibilidad es limitada, es costosa, tiene un campo de visión limitado y puede ser incómoda para los pacientes. Además, similarmente a la EER, la fascia mesorrectal y la relación con otras estructuras de la pelvis es difícil de visualizar.

* Nota del traductor: Es un conjunto de antenas en el cual las fases relativas a las señales con que se alimenta cada una de ellas se varía intencionalmente con el objeto de alterar el diagrama de radiación del conjunto

Se ha demostrado que el margen circunferencial de resección (MCR) comprometido después de una resección mesorrectal total (RMT) constituyen el predictor de más fuerza para la recidiva local [16,17]. La RMN phased-array es considerada en la actualidad como la mejor herramienta por imágenes para la evaluación preoperatoria del MCR, con una precisión cercana al 100% [18]. Desafortunadamente, la RMN no es muy precisa en la re-estadificación de los tumores después de la quimioradioterapia neoadyuvante y tiende a sobre-estadificarlos. Esto puede deberse a la dificultad para diferenciar la fibrosis del tumor residual viable [19]. La Figura 1 muestra una RMN de pelvis (sección axial) con un cáncer medio rectal T3N1 y la Figura 2 muestra el mismo tumor en una sección sagital. Para los cánceres superficiales, la EER y la RMN endorrectal son los métodos de estadificación más precisos. Aunque ambos brindan detalles claros de la pared rectal, no son tan certeros en la evaluación de la fascia mesorrectal y el MCR. Para los cánceres más avanzados, la RMN phased-array es, en la actualidad, la mejor técnica para la evaluación del MCR.

• FIGURA 1: corte axial de una RMN de pelvis  con un cáncer de tercio medio de recto (T3N1)

• FIGURA 2: corte sagital de una RMN de pelvis  con un cáncer de tercio medio de recto (T3N1)

Adyuvantes de la cirugía

Terapia neoadyuvante

En el pasado, cuando se efectuaba una resección curativa del recto de una manera no estandarizada, las tasas de recidiva local variaban desde el 15% al 45% [20]. La resección completa del mesorrecto o RMT se asocia con una tasa baja de recurrencia local, de 7% o menos [21]. La RMT involucra una disección precisa en el plano “sagrado” del tejido areolar entra la fascia visceral que envuelve el mesorrecto y la fascia parietal que cubre las otras estructuras de la pared pelviana. La RMT enfatiza el logro de márgenes distales y MCR negativos y debería ser considerada como la técnica quirúrgica gold standard para los tumores en los 2/3 más bajos del recto. La recidiva local se asocia con morbilidad significativa y afecta directamente la sobrevida global del paciente. La combinación de RMT con quimioterapia y radioterapia adyuvante o neoadyuvante ha resultado en una tasa más alta de conservación de los esfínteres, con recurrencia local disminuida y mejora posible de la sobrevida global.

Al mismo tiempo que se introdujo la RMT existían varios grandes estudios europeos randomizados considerando la radioterapia y la quimioradioterapia neoadyuvante en los pacientes con cáncer rectal. Existen varias ventajas teóricas en la terapia preoperatoria. Hay un objetivo bien definido, el recto, con un buen aporte de sangre y oxigenación. La irradiación preoperatoria es más “dosis-efectiva” que el tratamiento postoperatorio; es decir, que se necesita una dosis más baja preoperatoriamente para reducir las tasas de recidiva local [22]. La falta de cambios postoperatorios y las adherencias reducen la toxicidad del intestino delgado [23]. La regresión tumoral y el descenso en la estadificación después de la terapia neoadyuvante se asocia con una mayor resecabilidad del tumor y con tasas más altas de preservación esfinteriana [24].

El Swedish Rectal Cancer Trial , mostró en 1997 que un curso breve de terapia radiante preoperatoria con alta dosis (25 Gy entregados en 5 fracciones en una semana), seguido de cirugía dentro de la semana, redujo la tasa de recidiva local a 5 años del 27% al 11% y mejoró la tasa de sobrevida global a 5 años desde el 48% con la cirugía solamente al 58% con la radioterapia más cirugía [25]. No obstante, la tasa de recurrencia local en la rama de solo cirugía fue inaceptablemente alta porque la cirugía no estaba estandarizada.

El ensayo randomizado holandés evaluó este tema comparando la RMT después de un curso breve de radioterapia, con la RMT sin radioterapia, en pacientes con cánceres rectales móviles [26]. Los resultados mostraron que un curso breve preoperatorio de radioterapia redujo la tasa de recidiva local del 8,2% al 2,4% a 2 años. No hubo beneficio aparente en la sobrevida. Estos resultados indican el valor de la radioterapia preoperatoria cuando se usó en conjunto con la RMT estandarizada. No hubo diferencias significativas en la morbilidad y mortalidad entre los 2 grupos, excepto en los pacientes que fueron sometidos a resección abdominoperineal del recto (n = 485). Hubo una tasa mayor de infección perineal, del 26% versus 18% y aumento en las dificultades sexuales (impotencia y dispareunia) en el grupo irradiado.

Los resultados del Medical Research Council CR07 han sido publicados recientemente en forma resumida [27]. Este ensayo multicéntrico involucrando 1.350 pacientes comparó el curso corto rutinario de radioterapia preoperatoria con quimioradiación selectiva postoperatoria. Los resultados mostraron un beneficio en la tasa de recidiva local en el grupo del curso corto, independientemente de la calidad de la RMT. Sin embargo, el seguimiento alejado promedio fue de sólo 3 años y los datos relacionados con la altura y grado del tumor y la morbilidad de los pacientes aún no han sido publicados.

El German Rectal Cancer Study Group publicó recientemente un gran ensayo prospectivo y randomizado (823 pacientes) comparando la quimioradiación preoperatoria versus la postoperatoria, en el tratamiento de la enfermedad en estadio T3/T4 o con ganglios positivos [28]. Todos los pacientes fueron sometidos a RMT. Los resultados demostraron que, aunque no se alcanzó beneficio en la sobrevida entre los dos grupos, hubo una tasa superior de cumplimiento, una reducción significativa tanto en la tasa de recidiva (6% vs 13%) como en la  toxicidad por el tratamiento y una tasa aumentada de preservación del esfínter, en el grupo preoperatorio.

Otros dos ensayos randomizados, el Uppsala y el NSABP R03, también han demostrado la superioridad del régimen de radioterapia preoperatoria comparado con la postoperatoria, en términos de mejor cumplimiento, mejor control local y toxicidad más baja [29,30]. En la actualidad, la quimioradioterapia preoperatoria seguida por RMT brinda el tratamiento estándar para los pacientes con cáncer rectal en estadios T3, T4, N0 o cualquier T con enfermedad ganglionar [31]. El uso de un curso corto de radioterapia preoperatoria en T1 y T2 se está extendiendo. Generalmente se aplica a los pacientes con cánceres en los 2/3 distales del recto. Los cáncer más altos (por ejemplo, arriba de los 12 cm) se comportan en forma más parecida a los cánceres de colon y son usualmente tratados con resección quirúrgica y luego terapia adyuvante, si es requerido. El papel de la terapia de quimioradiación preoperatoria continúa evolucionando. Varios agentes quimioterapéuticos nuevos, como la capecitabina, iridotecan y oxaplatino, han sido usados exitosamente en pacientes con cáncer colorrectal metastático. Las combinaciones de estas drogas nuevas con los nuevos regímenes de radioterapia están siendo investigadas en un intento por optimizar el tratamiento neoadyuvante en el cáncer rectal [32.33].

Terapia adyuvante

Mientras que la quimiradioterapia preoperatoria es el tratamiento estándar para los cánceres rectales T3/T4 o N1 en Europa, la quimioradioterapia postoperatoria ha sido el tratamiento estándar en los Estados Unidos. Varios ensayos han mostrado que, para el cáncer rectal localmente avanzado, la quimioradioterapia postoperatoria mejora significativamente el control local cuando se compara con la cirugía sola.

En 1985 el ensayo del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) randomizó 227 pacientes en cuatro grupos, luego de una resección curativa por cáncer rectal: pacientes que habían tenido solamente cirugía, pacientes que recibieron irradiación postoperatoria, pacientes que recibieron quimioterapia postoperatoria (5-fluoruracilo [5-FU] y semustina) y pacientes que recibieron radio y quimioterapia [34]. La combinación de quimioterapia y radioterapia redujo la recidiva de la enfermedad del 55% al 33%; no hubo diferencia en la sobrevida global.
En 1988, el ensayo del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NASBP) R-01, randomizó 555 pacientes en tres grupos después de la cirugía: cirugía solamente, quimioterapia postoperatoria y radioterapia postoperatoria [35]. La radioterapia redujo la recidiva local del 25% al 16%, sin ningún efecto sobre la sobrevida global.

En el ensayo del North Central Cancer Treatment Group (NCCTG), 204 pacientes recibieron irradiación postoperatoria sola o en combinación con quimioterapia [36]. Después de un seguimiento promedio de más de siete años, la terapia combinada redujo la tasa de recidiva en un 34%. La terapia combinada también redujo la tasa de muertes relacionadas con el cáncer en un 36% y redujo la mortalidad global en un 29%. La información de esos ensayos llevó a la conferencia de consenso del National Institutes of Health en 1990, a recomendar la quimioradioterapia postoperatoria como tratamiento estándar para el estadio II (T3 ó T4, N0) o el estadio III (cualquier T, Ni, N2) del cáncer de recto [37].

El ensayo NSABP R-02 mostró que el añadido de la radioterapia postoperatoria a la quimioterapia redujo la recidiva local (13% a 8% a los 5 años) pero no tuvo efecto sobre la sobrevida global [38]. Hubo una mejora en la sobrevida en la rama del 5-FU y leucovorin. Globalmente, la quimioradiación adyuvante reduce la recurrencia locoregional en un 50% y mejora la sobrevida en un 10-15%. No obstante, en los estudios mencionados, la cirugía no estaba estandarizada en la forma de RMT y la toxicidad de la radioterapia postoperatoria fue significativa.

La cirugía, en la forma de RMT, se ha vuelto el estándar de cuidado para los cánceres rectales medios y distales. Los cánceres de recto T1 y T2 no requieren terapia neoadyuvante. Para los cánceres que son T3, T4 o cualquier estadio de T con compromiso ganglionar, la radioterapia preoperatoria con RMT mejora el control local sin impacto sobre la sobrevida global. La radioterapia preoperatoria parece ser superior a la radioterapia postoperatoria con un control local mejorado y menor toxicidad. En los Estados Unidos, desde 1996, la tasa de radioterapia preoperatoria ha ido aumentando, mientras que la tasa de radioterapia postoperatoria ha comenzado a declinar [39]. La quimioradioterapia preoperatoria mejora adicionalmente el control local, comparado con la radioterapia sola y puede mejorar la preservación esfinteriana en las resecciones quirúrgicas [40].

Resección local

El tratamiento estándar para el cáncer rectal temprano ha sido la resección radical en la forma de resección anterior o resección abdominoperineal del recto. Estas operaciones se asocian con significativa mortalidad (2-4%) y morbilidad (20-30%) y la función intestinal, vesical y sexual pueden ser deterioradas [41-44]. Mientras que en el pasado, la resección local fue contemplada sólo en los pacientes que no estaban en condiciones de ser sometidos a una cirugía radical o para paliación local en casos de metástasis, existe un interés creciente en los últimos años en el tratamiento local con intención curativa en el cáncer temprano de recto. La selección apropiada de los pacientes para la resección local depende de varias características del tumor y del paciente.

Tamaño del tumor

Por muchos años, sólo los tumores de menos de 3 cm de diámetro fueron considerados para la resección local. Los tumores más grandes tienden a ser más avanzados; sin embargo, el tamaño del tumor no ha sido hallado como un factor independiente para predecir metástasis en los ganglios linfáticos y la sobrevida global [45]. El tamaño tumoral no es una contraindicación para la resección local, pero cuando más grande es el tumor, más desafiante técnicamente es la resección local.

Morfología del tumor

Los tumores no exofíticos (ulcerados) tienden a ser localmente más avanzados que los tumores exofíticos [46]. Un estudio reciente de Chambers y col., consideró la morfología tumoral como un predictor de resultados después de la resección local del cáncer de recto [47]. La tasa de recidiva en 91 pacientes fue del 9% en los tumores exofíticos y del 40% en los pacientes con tumores no exofíticos . La sobrevida a 5 años fue más alta en el grupo exofítico (91% vs 54%). Sin embargo, hubo muchos tumores T1 y pocos T2 /T3 en el grupo exofítico. La morfología no demostró ser un factor independiente para predecir resultados.

Profundidad de la invasión mural (estadio T)

El estadio de T es de vital importancia porque la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos se correlaciona directamente con la profundidad de la invasión de la pared rectal: 2-12% para los tumores T1; 17-22% para los T2 y 51-66% para los T3 [48,49]. El estadio de T también se correlaciona con la recidiva local después de la resección local, con tasas de recurrencia del 5% en los T1, 18% en los T2 y 22% en los T3 [50,51]. La resección local, por lo tanto, puede ser aceptada como un tratamiento definitivo en lesiones seleccionadas T1 solamente.

En la actualidad, el método más preciso para la estadificación preoperatoria del T en el cáncer temprano de recto en la ecografía endorrectal o la RMN con receptor endorrectal [8]. Aunque ambos brindan detalles claros de la pared rectal, no son certeros en la evaluación de la fascia mesorrectal y de la presencia de ganglios linfáticos y, por lo tanto, la RMN phased-array es la presente la mejor técnica [52].

Histología del tumor

La incidencia de ganglios linfáticos positivos y la tasa de recidiva local han sido asociadas con el grado de diferenciación del tumor. Los tumores pobremente diferenciados tienen un riesgo más alto de metástasis ganglionar y un peor pronóstico que los tumores bien o moderadamente diferenciados [53].

Invasión linfovascular

La invasión de los vasos linfáticos y sanguíneos puede predecir la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos. En un estudio de Blumberg y col., considerando los factores anatomopatológicos en tumores T1 o T2 en 318 pacientes, los ganglios linfáticos positivos estuvieron presentes en el 14% de los tumores sin invasión linfovascular y en el 33% de los tumores en los que se demostró invasión linfovascular [54].

Tumores mucinosos

Los tumores con histología mucinosa o coloide han sido asociados con una incidencia más alta de metástasis en los ganglios linfáticos y peor pronóstico en algunos estudios; no obstante, existe evidencia conflictiva y puede que esa diferencia no se presente en el cáncer rectal temprano [55.56].

Existen limitaciones con las características histológicas de las piezas de biopsia y puede haber un grado de variación entre los observadores; además, la muestra de biopsia puede no ser representativa de otras áreas del tumor y las mismas usualmente son pequeñas. También se debe considerar que los tumores con características histológicas desfavorables tienen un pronóstico pobre, independientemente del tipo de cirugía a que se los someta; pero en la actualidad, la pobre diferenciación, la invasión linfovascular y un componente mucinoso extenso en cánceres rectales tempranos, son considerados contraindicaciones para la resección local.

Características relacionadas con los pacientes

En pacientes cuidadosamente seleccionados con cánceres rectales T1 y sin factores pronóstico histológicos pobres, la resección local con intención curativa puede ser considerada. Los pacientes con cánceres rectales tempranos con histología desfavorable o con lesiones más avanzadas puede ser candidatos a la resección local con o sin terapia adyuvante, si tienen comorbilidades significativas que prohíban una cirugía abdominal mayor. Los pacientes con enfermedad metastática difusa pueden ser manejados también con procedimientos locales paliativos.

Métodos de resección local

Hay  cuatro tipos principales de resecciones locales: transanal, microcirugía endoscópica transanal (MET), transacra y transesfiteriana. Los abordajes transacro (procedimiento de Kraske) y transesfinteriano (procedimiento de York Mason) son mayormente históricos [57,58].

Resección transanal

Esta es la operación más comúnmente realizada, en donde se efectúa una resección de todo el espesor por debajo de la grasa perirrectal con un margen circunferencial de 1 cm. El defecto en la pared rectal es luego generalmente cerrado. La literatura sobre la resección local es difícil de interpretar porque consiste en series pequeñas, retrospectivas, con un grupo heterogéneo de pacientes, pero los datos actuales podrían sugerir una tasa de recidiva del 5-27% para las lesiones T1 y 11-45% para las lesiones T2, con sobrevidas yendo desde el 74% al 90% para los tumores T1 y desde el 55% al 75% para los T2 [59,60]. La cirugía radical de salvataje para la recidiva después de una resección local fracasada de cáncer rectal temprano, puede no brindar un resultado tan bueno como el de los pacientes sometidos a cirugía radical en un principio [61]. Algunos estudios han sugerido que la cirugía radical inmediata después de la resección local de un cáncer de recto con características desfavorables no compromete el resultado [62].

Microcirugía endoscópica transanal (MET)

La MET fue introducida por Buess y col., a comienzos de la década de 1980. Esta técnica usa un proctoscopio operador cerrado con insuflación mediante CO2, visión binocular e instrumentos de tipo laparoscópico (Figura 3). Ofrece un número de ventajas sobre la resección transanal con mejor visualización, exposición y acceso a lesiones más proximales en el recto. La MET parece ser equivalente a la cirugía radical para los tumores T1 de bajo riesgo, en términos de recidiva local y sobrevida a 5 años [64,66]. La recidiva local es más alta y la sobrevida más pobre en pacientes con lesiones T1 de alto riesgo después de la MET, comparado con la cirugía radical [67]. La MET puede tener una tasa de recidiva local de entre el 25% y el 45% en los cánceres rectales T2 y, por lo tanto, parece que la MET aislada es una opción segura sólo en los cánceres rectales T1 con histología favorable.

• FIGURA 3: equipamiento para la microcirugía endoscópica transanal