Introducción

Desde su introducción en la práctica clínica hace 35 años, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) se ha vuelto esencial para la atención del pacientes con enfermedad pancreatobiliar. A medida que modalidades menos invasivas, tales como la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecografía endoscópica, se usan con propósitos diagnósticos, la CPER ha desarrollado progresivamente un rol más terapéutico. Actualmente, en la 4º década de la CPER, se han cultivado aplicaciones más avanzadas para la endoscopía terapéutica, particularmente en el escenario de la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES por natural orifice transluminal endoscopic surgery) [1]. Sin embargo, aún en las manos más innovadoras, la CPER es un procedimiento seguro con tasas de complicación del 4 al 15,9% y, en particular, con tasas de perforación del 0,08 al 0,58% [2-7]. En las perforaciones relacionadas con la CPER, un evento raro, las decisiones de manejo para el cirujano pueden ser desafiantes. La mayoría de los pacientes puede ser manejada expectantemente después de la perforación con un seguimiento no operatorio. Un subconjunto de pacientes, sin embargo, requerirá una intervención quirúrgica. El reconocimiento temprano de esos pacientes puede mejorar los resultados [8-10]. Por lo tanto, se efectuó una revisión retrospectiva y un análisis de los pacientes con perforaciones post-CPER. Se revisaron los patrones de injuria, así como los factores de riesgo relacionados con los pacientes y los procedimientos, para determinar su relación con los resultados.

Métodos

Una base comprehensiva de datos clínicos sobre endoscopía gastrointestinal del Medical University of South Carolina Digestive Diseases Center (GI TRAC; Akron Systems, Charleston, SC) fue revisada para identificar pacientes que sufrieron una perforación endoscópica durante la CPER, entre mayo de 1995 y mayo de 2008. Los datos pertinentes del procedimiento fueron tomados de la base de datos y los datos adicionales del paciente fueron recolectados mediante la revisión de los registros médicos electrónicos ambulatorios y de internación de la institución.

Los datos demográficos de los pacientes, incluyendo edad, sexo y antecedentes quirúrgicos fueron registrados. Los síntomas clínicos al momento de la consulta, la indicación para la CPER y los aspectos técnicos del procedimiento también fueron registrados. Los detalles del curso clínico post-procedimiento fueron revisados. Los resultados en los pacientes fueron medidos por la necesidad de operación, complicaciones resultantes, duración de la estadía hospitalaria y mortalidad.

El Institutional Review Board para la evaluación de sujetos humanos aprobó este estudio.

Resultados

Durante el período en estudio, 12.817 pacientes fueron sometidos a CPER; 24 (0,2%, 15 mujeres, edad media 62 años) tuvieron una perforación endoscópica. Los pacientes fueron categorizados en 2 grupos basado en la ubicación de la lesión: perforación retroperitoneal durante la esfinterotomía (Grupo I, n = 12, 50%) y perforación endoscópica alejada de la papila (Grupo II, n = 12, 50%). Los pacientes en el Grupo I, con perforación en el sitio de la esfinterotomía, fueron más jóvenes (edad media 53 vs 69 años; P = 0,006) y fueron más probablemente mujeres (83 vs 33%; P = 0,007) que los pacientes en el Grupo II, con perforaciones alejadas de la papila. Los pacientes en el Grupo I fueron sometidos a CPER como resultado de dolor (100%) e ictericia (8%). Los del Grupo II, por dolor abdominal (58%), ictericia (58%) y fiebre (25%), mientras 2 (8%) estaban asintomáticos. Un paciente en el Grupo I tenía un divertículo duodenal, mientras que el resto tenía una anatomía normal. En el grupo II, 7 de 12 pacientes tuvieron anatomía gastrointestinal anormal; 3 habían sido sometidos previamente a duodenopancreatectomía, 3 a gastrectomía parcial con gastroyeyunoanastomosis a lo Billroth II y 1 tenía un situs inversus.

De los 12 pacientes en el Grupo I, 9 fueron sometidos a tratamiento por disfunción del esfínter de Oddi  (DEO), 2 por colédocolitiasis y 1 por pancreatitis crónica de etiología desconocida. En los 12 pacientes con perforación endoscópica alejada de la papila, las indicaciones para la CPER incluyeron colédocolitiasis (4), neoplasia periampular conocida o sospechada (3), DEO (1), pancreatitis crónica alcohólica (1) y complicación anastomótica pancreática o biliar después de duodenopancreatectomía (3).

Todos los pacientes fueron sometidos a CPER con intención terapéutica; sin embargo, sólo en 16 de los 24 pacientes se completó el procedimiento, En 9 pacientes se realizó manometría biliar y/o pancreática con esfinterotomía y colocación de un stent (sólo biliar en 1, sólo pancreático en 1 y pancreático y biliar en 7). En 2 pacientes se efectuó dilatación con balón del conducto pancreático con colocación de stent.  En 3 pacientes se realizó extracción de cálculos biliares facilitada por dilatación con balón (1) o esfinterotomía (2). Un paciente tenía un stent pancreático retenido recuperado 3 años después de la duodenopancreatectomía y otro fue sometido a una resección mucosa endoscópica por un adenoma ampular. En uno de los 11 pacientes (9%) en los que se efectuó esfinterotomía biliar se utilizó una técnica de precorte, mientras que en los otros se empleó la técnica estándar.

Todos los pacientes con perforación retroperitoneal durante la esfinterotomía (Grupo I) fueron exitosamente manejados conservadoramente después de la complicación. En 8 de esos 12 pacientes, la perforación fue identificada inmediatamente durante la CPER por visualización ya sea de aire retroperitoneal o extravasación del contraste en la fluoroscopía. Los 4 pacientes restantes presentaron en el 1º día post procedimiento dolor abdominal. En todos los pacientes del Grupo I, una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis confirmó la presencia de aire retroperitoneal, con o sin líquido asociado. Ningún paciente tuvo evidencia de extravasación del contraste o de patología intraperitoneal en la TC. El manejo incluyó reposo intestinal con descompresión nasogástrica, líquidos endovenosos, antibióticos y monitoreo estrecho del servicio de cirugía en búsqueda de signos de deterioro clínico. Dos pacientes recibieron alimentación parenteral a través de un catéter venoso central. Un paciente desarrolló neumonía. La estadía promedio fue de 9 días, con un seguimiento con intervalo libre de síntomas de hasta 1 mes.

Diez de los 12 pacientes que tuvieron perforaciones alejadas de la papila (Grupo II) requirieron intervención quirúrgica, mientras que 2 fueron manejados conservadoramente. En 8 pacientes, la perforación fue identificada durante la CPER y, por lo tanto, fueron sometidos a una rápida reparación quirúrgica. En los 4 restantes el diagnóstico promedio de perforación se hizo en el 2º  día post procedimiento (rango 2 a 5 días) por dolor abdominal. En 1 de esos pacientes, la perforación fue diagnosticada por la presencia de aire intraperitoneal en una radiografía directa de abdomen. En los otros 3 se efectuó TC de abdomen y pelvis, que demostró la presencia de aire intraperitoneal. Dos de los 4 pacientes con un intervalo en el diagnóstico fueron sometidos a reparación quirúrgica mientras que los otros 2 fueron manejados conservadoramente. Los dos casos no operados fueron excepcionales: uno había sido sometido a una resección mucosa de un adenoma duodenal y el otro tuvo el intervalo más largo post procedimiento (5 días).

La intervención quirúrgica consistió en reparación primaria y drenaje de 8 casos, reparación primaria, drenaje y gastroyeyunostomía para derivación entérica en 1 caso y sólo drenaje en 1 caso.

En el Grupo II, toda la morbilidad ocurrió en el grupo operado. Tres pacientes requirieron admisión en la unidad de cuidados intensivos por 2 días, como resultado de insuficiencia respiratoria, otros 2 desarrollaron neumonía y 1 fue colocado en nutrición parenteral. La media de la estadía hospitalaria fue de 6 días, con un seguimiento con intervalo libre de síntomas de hasta 2 meses. Un paciente en el Grupo II, que fue diagnosticado en el 2º día post procedimiento y fue operado, falleció a los 16 días del postoperatorio como resultado de sepsis y falla multiorgánica.

Discusión

En la evaluación de los pacientes identificados en este estudio, inmediatamente se hizo aparente una separación obvia entre aquellos que tuvieron perforaciones en el sitio de la esfinterotomía (Grupo I) y aquellos con perforaciones alejadas de dicho lugar (Grupo II). Otros autores han reconocido esta diferenciación y, consecuentemente, han propuesto sistemas de clasificación para las perforaciones relacionadas con la CPER [9,11]. Dada la historia natural dicotómica de esos dos patrones distintos de lesión, es claro que los mismos deben tener una fisiopatología subyacente diferente. Las perforaciones en el sitio de la esfinterotomía son típicamente microperforaciones resultantes del cauterio y están contenidas dentro del retroperitoneo. En ausencia de una colección líquida significativa no drenada, esas microperforaciones generalmente cerrarán espontáneamente. Las perforaciones intestinales remotas, sin embargo, son causadas frecuentemente por arqueado del endoscopio o torsión contra una estructura fija, resultando desgarros más extensos. Las lesiones alejadas son usualmente antimesentéricas y se comunican libremente con la cavidad peritoneal. Es poco probable que esos defectos cierren espontáneamente y, por lo tanto, requieren una intervención quirúrgica. La diferenciación entre estos dos patrones de lesiones primarias facilita las decisiones de manejo.

Cuando la perforación es identificada durante el procedimiento, como sucedió con 16 pacientes en este estudio, el patrón lesional es fácilmente identificado. La perforación puede ser detectada como una extravasación del material de contraste, aire retroperitoneal o incluso aire libre intraperitoneal, vistos en las imágenes de fluoroscopía durante la CPER (Fig. 1). Alternativamente, con la retracción del endoscopio, se puede visualizar la cavidad peritoneal desde dentro de la luz del intestino. No obstante, frecuentemente la perforación no es reconocida durante el procedimiento (un tercio de los casos en este estudio), sino cuando el paciente desarrolla dolor abdominal post procedimiento, taquicardia o fiebre.

Figura 1: Durante la CPER una perforación puede ser reconocida en las imágenes fluoroscópicas por extravasación extraluminal del contraste (A) o por aire libre intraperitoneal (B)

En los pacientes con peritonitis al examen físico debería considerarse la intervención quirúrgica inmediata. No obstante, la pancreatitis post CPER, que es más común que la perforación [2-7,12], debe ser cuidadosamente considerada como una potencial etiología para el estado clínico, porque el reconocimiento de este diagnóstico podría evitar una laparotomía no terapéutica. La amilasa y lipasa séricas elevadas pueden ayudar para hacer este diagnóstico, pero es importante considerar que esos valores pueden estar aumentados después de un procedimiento sin complicaciones y no excluyen la perforación. Cuando se considera una pancreatitis grave post CPER, la confirmación radiográfica es de utilidad.

Las medidas diagnósticas más útiles en el paciente con dolor post CPER son radiográficas. Una serie de radiografías directas de abdomen es útil para detectar el aire libre intraperitoneal, el aire retroperitoneal extraluminal o el contraste. La TC de abdomen y pelvis con contraste oral es la modalidad de diagnóstico más sensible y específica para evaluar la presencia de una perforación [13-16]. La TC fue usada en todos los pacientes con perforación en el sitio de la esfinterotomía en esta serie, así como en 3 de los 4 pacientes con perforación remota diagnosticada post procedimiento. La TC puede demostrar efectivamente aire o líquido retroperitoneal o intraperitoneal, o extravasación del contraste oral (Fig. 2). En general, el aire libre intraperitoneal implica una perforación no contenida que es probable que requiera una intervención quirúrgica, mientras que el aire retroperitoneal aislado es sugestivo de perforación en el sitio de la esfinterotomía. En la evaluación de las perforaciones después de la endoscopía, es importante tener en cuenta que la cantidad de aire que se observa no se correlaciona con el sitio de la perforación, sino más bien con el grado de insuflación endoscópica de aire durante el procedimiento [13,17]. El líquido retroperitoneal o intraperitoneal sin aire es más sugestivo de pancreatitis que de perforación, en donde casi siempre existe aire extraluminal atribuible a la insuflación. En pacientes con aire y líquido retroperitoneal significativos que son manejados conservadoramente, la colección líquida debería ser monitoreada con repetición de las imágenes, porque una colección líquida infectada persistente puede conducir a la no cicatrización del sitio de la perforación. Las colecciones líquidas grandes persistentes puede requerir drenaje guiado por imágenes o, raramente, quirúrgico.

Figura 2: TC que muestra aire libre extraluminal en el retroperitoneo secundario a una perforación durante una esfinterotomía endoscópica.

Es intuitivo que las perforaciones en el sitio de la esfinterotomía son más comunes que las perforaciones alejadas de la papila. En este estudio, sin embargo, los 2 mecanismos de lesión ocurrieron con igual frecuencia. Esta discrepancia probablemente sea el resultado del subreporte de perforaciones en el sitio de la esfinterotomía. Las perforaciones con una presentación clínica leve que fueron tratadas conservadoramente como, por ejemplo, una pancreatitis post CPER, sin estudios diagnósticos, pudieron haber fallado en ser capturadas en la base de datos. La práctica clínica dicta la tasa de detección de las perforaciones en el sitio de la esfinterotomía. Si se realiza una TC de rutina después de la CPER, en 13 al 33% de los pacientes se detectará aire retroperitoneal secundario a microperforación [18,19]. El uso más selectivo de la TC disminuirá la detección de esta complicación. Adicionalmente, en un centro terciario de derivación, muchos pacientes sometidos a una CPER retornan a su hogar post procedimiento y, por lo tanto, en el intervalo es probable que el diagnóstico se haga en el hospital local. Aquellos con un curso leve que no requiere intervención, es más probable que sean manejados localmente y , por lo tanto, puede fallar la captura en la base de datos.

Aquellas lesiones que ocurren en sitios anatómicos remotos a la papila típicamente requieren intervención quirúrgica. En este estudio, dos pacientes con perforaciones alejadas de la papila fueron manejados conservadoramente. Esos casos fueron excepcionales. Un paciente había sido sometido a una resección mucosa endoscópica por un gran adenoma ampular. Es probable que el mecanismo de lesión fuera una microperforación secundaria al cauterio y, por eso, curó espontáneamente. El otro paciente que fue manejado no operatoriamente con una perforación remota, tuvo una presentación demorada al 5º día post procedimiento. Esta paciente presentó dolor abdominal que disminuyó inmediatamente. Estaba afebril con un examen del abdomen benigno y, aunque la TC reveló aire y liquido intraperitoneal, no mostró evidencia de extravasación del contraste oral. Fue observada cuidadosamente sin intervención quirúrgica. Probablemente en este caso, el estado clínico de la paciente reemplazó los hallazgos radiológicos.

Un número significativo de pacientes en este estudio (10 de 24 [42%]) fueron sometidos a CPER como tratamiento de la DEO. El 25% de los pacientes que fueron globalmente sometidos a CPER durante el período en estudio tenían DEO. En consecuencia, este desvío es, de alguna manera, reflejo de la población tratada en la institución en donde se desempeñan los autores, que es un centro de derivación para la DEO. Además, la DEO es un factor de riesgo para la perforación endoscópica y morbilidad asociada [2,20].

Los pacientes con anatomía gastrointestinal alterada están en mayor riesgo de perforación relacionada con la CPER, comprendiendo el 29% (7 de 24) de los pacientes en este estudio, todos en el Grupo II (7 de 12 [58%]). La presencia de una duodenopancreatectomía previa, gastrectomía Billroth II o situs inversus aumenta la dificultad de navegación del endoscopio de visión lateral a través de un trayecto atípico, con puntos de fijación cambiados. Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de lesión traumática, particularmente por arqueado del endoscopio. Otros autores han descrito técnicas para mejorar el éxito de la CPER en pacientes con anatomía intestinal alterada, incluyendo enteroscopía con balón doble o sobretubos rígidos, pero con morbilidad continuadamente aumentada [21-23]. La enteroscopía con doble balón fue usada en 2 pacientes de este estudio. La anatomía de esos pacientes llevó a un patrón de lesión que requirió reparación quirúrgica.

Todos los pacientes en este estudio fueron sometidos a CPER con intención terapéutica. Algunos autores han encontrado que la intervención terapéutica durante la CPER aumenta el riesgo de complicaciones en comparación con los procedimientos realizados sólo con propósito diagnóstico [5]. Otros autores no han hallado tal diferencia [2,3].

En uno de los 11 pacientes (9%) que fueron sometidos a esfinterotomía se usó una técnica de precorte. Esta técnica ha sido inconsistentemente implicada como un factor de riesgo para la CPER por otros autores [2,3,5].

En 2 pacientes se intentó la reparación de la perforación con clipado endoscópico inmediatamente después del reconocimiento de la lesión intra procedimiento. Una paciente tuvo un clipado fracasado y desarrolló inestabilidad hemodinámica en la sala de endoscopía secundaria a insuflación intraperitoneal excesiva. Fue subsiguientemente reparada quirúrgicamente. El otro paciente desarrolló empeoramiento del dolor abdominal y también fue sometido a exploración quirúrgica, pero se halló intraoperatoriamente que la reparación endoscópica estaba intacta. El clipado endoscópico de las perforaciones intestinales ha sido descrito por muchos autores [24-27] y ha recibido atención como consecuencia del campo emergente de la cirugía endoscópica transluminal a través de un orificio natural. Aunque se han reportado tasas razonables de éxito, el cierre endoscópico con clips debería ser realizado con precaución, porque el cierre visceral consistente requiere la inclusión de la capa submucosa de la pared intestinal, que los clips no aseguran confiablemente.

Conclusiones

La perforación intestinal después de la CPER requiere de una pronta evaluación quirúrgica. La delimitación cuidadosa del patrón de injuria puede guiar las decisiones de manejo. Los pacientes con perforaciones retroperitoneales relacionadas con el sitio de la esfinterotomía pueden ser manejados seguramente con terapia expectante, no operatoria, en la mayoría de los casos. Los pacientes con perforaciones intraperitoneales alejadas de la papila necesitan frecuentemente intervención quirúrgica. Las consideraciones sobre las características predisponentes del paciente, tales como la DEO subyacente o la anatomía intestinal alterada pueden ser predictivas. Dado que la terapéutica endoscópica continúa avanzado, es probable que se realicen intervenciones endoscópicas más agresivas, con riesgo de perforación intestinal. Sin embargo, idealmente, los medios endoscópicos de reparación visceral serán desarrollados en paralelo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Rattner D. Kalloo A. ASG/SAGES Working Group on Nat­ural Orifice Transluminal Endoscopie Surgery, October 2003. Surg Endose 2()O6;2():32''''-)-33.
2. CoUon PB. Garrow D. Gallagher J. Romaguolo J. Risk fac­tors for complications following ERCP: a tnultivariale analysis of 11.497 procedures over 12 years. GI Endose 2009 Mar 13
3. Vandervoort J, Soetikno RM. Tham TC. et al. Risk faciors for cotnplieations after performance of ERCP. Gastrointest Endose 20Ü2;56;652-6.
4. Chrislensen M. Mat/en P. Schulze S. Rosenberg J. Compli­cations of ERCP: a prospective sludy. Gastrointest Endose 2004; 60:721-31.
5. Loperfido S. Angelini G. Bcnedelli G. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a pro­spective multicenter .study. Gaslrointest Endose 1998;48:I-IO.
6.  Masci E. Toti G, Mariani A. et al. Complications of diag­nostie and therapeutic ERCP: a prospective multieenter study. Am J Gastroenlcrol 2001:96:417-23.
7. Freeman MD. Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopie biliary sphincterotomy. N Engl J Med I996;335: 909-18.
8. Howard TJ, Tan T. Lehman GA, el al. Classification and management of perforations complicating endoscopie sphineter­olomy. Surgery 1999:126:658-65.
9. Assalia A. Suissa A, Ilivitzki A. et al. Validity of clinical criteria in the management of endoscopie retrograde eholangio­pancreatography-related duodenal perforations. Arch Surg 2007; 142:1059-65.
10. Cliaudhary A, Aranya RC. Surgery in perforation after endoscopie sphincterotomy: sooner, later or noi at all? Ann R Coll Surg Engl 1996:78:206-8.
11. Stapfer M, Selby R. Slain SC. et al. Management of duodenal perforation after endoscopie retrograde eholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000;232:l9l-8.
12. Cotton PB, Lehman G. Vennes J. et al. Endoscopie sphincterotomy complications and their management: an attempt at eonsensus. Gastrointest Endose l991;37:383-93.
13. Cohen SA. Siegel JH, Kasmin FE. Complications of diag­nostie and therapeutie ERCP. Abdom Imaging 1996:21:385-94.
14. Kuhlman JE. Fishman EK, Milligan FD. ct al. Complica­tions of endoscopie retrograde sphincterotomy: computed tomo­graphic evaluation. Gastrointesl Radiol l989;14:127-32.
15. Lambiase RE, Cronan JJ, Ridlen M. Perforation of ihe common bile duct during endoscopie sphineterotomy: reeognition on compuled lomography and successful percutaneous treatment, Gastrointest Radiol !989;14:133-6.
16. Zissin R. Shapiro-Feinberg M, Oscadchy A. et al. Retro­peritoneal perforation during endoseopic sphincterotomy: imaging findings. Abdom Imaging 2000:25:279-82.
17. Bell RCW. Steigmann GV. Goff J. et al. Decision for sur­gical management of perforation following endoseopic sphincter­otomy. Am Surg 1991 :,'''';7:237^0.
18. DeVries JH. Duijm LEM, Dekker W. et al. CT before and after ERCP: detection of pancreatic pseudotumor. asymptomatic rciroperitoneal perforalion, atid duodenal diverticulum. GI Endose
19. Jcn/lingcr JL. McPhec MS. Hisher JK. et al. Signiiicance ot lelroperiloncal air aller endoscopie retrograde choiangio­pancreatography with sphincterotomy. Am J Gastroenteroi i 999; 94;i 267-70.
20. Enns R. Eioubeidi MA. Mergener K. et al. ERCP-reiated peribrauoiis: risk i''''aclors and managemenl. Endoscopy 2002;34; 293-S.
21. Emmett DS. Maüat DB. Double-balioon BRCP in patients who have undergone Roux-en-Y surgery: a case series. G[ Endose 2()()7;66; 10.^8^1.
22. Wright BE, Ca.ss OW. Freeman ML. ERCP in patienis with lnng*limb Roux-en-Y gaslrojcjunostomy and inlact papilla. GI Endose 2OO2;56:225-.Í2.
23. Reina DP, Carr-Locke DL. Thompson CC. Endoscopie evaluation of the det''''unctionali/.ed slomach by using ShapeLock technology. GI Kndosc 2()()7:66:578-81.
24. BinitH)eller KF. Grimtn H, Soehendra N. Endoscopie clo­sure of a perforation using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyoma. GI Endose 1993:.1''''í: 172^.
25. Wewalka FW, Clodi PH. Haidinger D. Endoscopie clipping of esophageal perforation afler pneumatic dilation ibr achalasia. Endoscopy i995;27:60«-i 1.
26. Yoshikane H, Hidano H, Sakakibara A, et al. Endoscopie repair by clipping of iatrogenic coionic perl''''oration. GI Endose 1997:46:464-6.
27. Kaneko T, Akaniatsu T. Shimodaira K, et al. Non-surgical ireatmen! of duodenal perforalion by endoscopie repair using a clipping device. GI Endose I999;ÍO:41O-1.