Presentación de un caso
La Sra. G, de 56 años, concurre a la consulta solicitando tratamiento para su “depresión.” La revisión de los síntomas revela que desde 6 meses atrás sufre humor deprimido, anhedonia, llanto fácil, aumento de 15 kg. de peso, energía baja, y edema de tobillos. El psiquiatra solicitó la determinación del nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH), el cual fue 9,51 mU/L (normal: 0,35 a 4,94 mU/L), indicando hipotiroidismo. Después de 1 mes de tratamiento con levotiroxina mejoró el humor, disminuyó el edema y se estabilizó el peso corporal.
Con este caso se quiere poner en evidencia que un paciente puede solicitar tratamiento de su depresión pero también puede tener síntomas físicos (fatiga, náusea, balancee los problemas, el etc.) que podrían corresponder a una enfermedad médica. Existen procesos endocrinos, neurológicos, infecciosos, malignos y deficiencias vitamínicas que también podrían ocasionar depresión.
Enfermedades que pueden causar depresión
Endocrino:
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Síndrome de Cushing
Enfermedad de Addison
Neurológicos:
Accidente cerebrovascular
Convulsiones
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson
Lesión cerebral traumática
Infecciosas:
Virus de la inmunodeficiencia humana
Virus del Nilo Occidental
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Enfermedad de Lyme
Neurosífilis
Hepatitis C
Malignidad:
Síndromes paraneoplásicos
Cáncer de páncreas
Deficiencias vitamínicas que que pueden provocar depresión
Vitamina B12: Síntomas
Anemia megaloblástica
Disminución del apetito
Pancitopenia inexplicable
Parestesias
Demencia
Glositis
Estado de ánimo depresivo
Ataxia
Irritabilidad
Vitamina Folato: Síntomas
Ataxia
Estado de ánimo depresivo
Demencia
Deterioro de la sensibilidad vibratoria
Hipero hiporeflexia
Anemia macrocítica
Para ayudar a distinguir las diferentes etiologías de los síntomas depresivos, los autores revisaron las causas médicas comunes que pueden ir acompañadas de depresión, sus características distintivas y los tratamientos pertinentes. El DSM-IV-TR considera el diagnóstico de depresión mayor después de haber descartado que no está provocada por una afección médica. Para considerar las causas no psiquiátricas de la depresión se comienza con una historia clínica que incluya las medicaciones actuales y pasadas y el uso de sustancias ilícitas y un examen semiológico detallado.
Medicamentos que pueden estar vinculadas a síntomas depresivos
Fármacos Antiepilépticos: Primidona, tiagabina, vigabatrina, felbamato, levetiracetam, topiramato y fenitoína: pueden causar depresión; fenobarbital puede causar depresión asociada a tendencias suicidas.
Beta-bloqueantes: Estudios recientes realizados al azar, indican que estos fármacos no tienen mayor riesgo de depresión
Corticosteroides: Los síntomas depresivos pueden ocurrir después de la administración inicial de corticosteroides, con el uso a largo plazo, o con la discontinuación del tratamiento
Interferón beta: Los estudios iniciales han aumentado la preocupación acerca de un mayor riesgo de depresión y suicidio, pero una revisión de 16 estudios no detectó un aumento del riesgo de depresión
Isotretinoína: Aunque los estudios iniciales no mostraron relación entre la isotretinoína y la depresión y el suicidio, 24 informes de depresión y más de 17 casos de medicación con isotretinoína han sido reportados asociados a suicidios. En muchos pacientes, los síntomas depresivos se resolvieron cuando se suspendió la medicación, y varios de los casos en estudio reportaron la recurrencia con la reexposición a estos medicamentos
Vareniclina y bupropión: Post-comercialización de estos fármacos se han descrito casos con síntomas neuropsiquiátricos como la depresión y la ideación suicida, con estos, los agentes contra el tabaquismo, provocando cambios en el la información de prescripción de los fármacos. Muchos de los casos reflejaron de nuevo la aparición de la depresión, el estado de ánimo con tendencia suicida, y los cambios en la emoción y el comportamiento a los pocos días de iniciar el tratamiento. Los pacientes con pre-existencia de enfermedades psiquiátricas, pueden experimentar desmejora.
Trastornos endocrinos
El hipotiroidismo aumenta 7 veces el riesgo de un trastorno del humor, comparado con la población general.
Signos y síntomas. Puede haber estreñimiento, caída del pelo, piel seca, edema, sensibilidad al frío, bocio, nódulo de la tiroides, ronquera. La fatiga, el aumento peso, y los trastornos del sueño son síntomas depresivos. Un valor de TSH >4.94 mU/L indica hipotiroidismo. Aunque la fisiopatología sea confusa, un estudio realizado en mujeres menopáusicas con función tiroidea anormal comprobó que los anticuerpos antiperoxidasa estaban elevados, sugiriendo una asociación de base autoinmune entre la depresión y el hipotiroidismo. En otro estudio, el 2,5% de los pacientes deprimidos tenían niveles de TSH o tiroxina en suero anormales, indicando hipotiroidismo. Las hormonas tiroideas han sido combinadas con antidepresivos en el tratamiento de la depresión.
HIperparatiroidismo refractario. “Quejas, lloriqueo, cálculos y un trasfondo psiquiátrico describen la constelación de síntomas del hiperparatiroidismo. A medida que el calcio aumenta en el suero, el humor y los síntomas físicos empeoran.
Signos y síntomas. La presencia de hipercalcemia (normal 8,7-10,7 mg../dL) y de un nivel elevado de hormona paratifoidea (PTH) apoyan el diagnóstico de hiperparatiroidismo. Cuando la calcemia se normaliza, los síntomas depresivos pueden disminuir o aún desaparecer.
Síndrome de Cushing (SC). Casi el 80% de los pacientes experimentan síntomas depresivos. La elevación del cortisol sérico, característica principal del síndrome, puede estar causada por adenomas pituitarios, tumores o hiperplasia suprarrenal o la secreción ectópica de la hormona adrenocorticotrófica. La causa más común es exógena, por la administración de glucocorticoides. El diagnóstico se hace mediante la prueba de supresión con dexametasona o la determinación del cortisol en orina de 24 horas.
Los pacientes con SC deprimidos suelen tener concentración baja, despertares durante la madrugada y libido disminuida. Comparado con los individuos con SC pero sin depresión, los primeros tienden a tener más edad (promedio 37,5) y ser del sexo femenino, con síntomas del SC más severos y niveles más elevados de cortisol urinario. Los antidepresivos no resolverán la depresión en los pacientes con SC a menos que también se corrija el hipercortisolismo.
Enfermedad de Addison (EA). El trastorno depresivo mayor es mdás de 2 veces más frecuente en la EA que en los pacientes control.
Signos y síntomas. Los signos característicos de la EA son la hiperpigementación, el deseo de sal, la hipotensión arterial, las náuseas y los vómitos. Los pacientes con EA presentan fatiga, síntomas vegetativos, pérdida de peso y debilidad, semejantes a los de la depresión mayor. La EA está causada por un trastorno o lesión de la corteza suprarrenal. Estos pacientes no tienen suficiente aldosterona, encargada de mantener el balance de sodio y potasio y regular la presión arterial a través del eje renina-angiotensina-aldosterona. El nivel bajo de cortisol sérico matinal, la hiponatremia y la hiperpotasemia confirman el diagnóstico. Como la EA puede ser grave y a veces fatal, es importante derivar cuanto antes al especialista.
Trastornos neurológicos
Accidente cerebrovascular (ACV). En general, los síntomas de depresión pos ACV no son diferentes de los síntomas de la depresión endógena. La apatía, las reacciones catastróficas, la hiperemotividad y las variaciones diurnas del estado de ánimo son más frecuentes en pacientes con accidente cerebrovascular, aunque algunas de estas características se también han sido observadas en otras enfermedades neurológicas.
Signos y síntomas. Buscar la aparición de depresión o cambios en la depresión preexistente que ocurren en el contexto de un ACV. La acción antidepresiva de los inhibidores de la recantación de serotonina puede aliviar la depresión pos ACV.
Convulsiones. Los síntomas depresivos pueden aparecer antes o después de una convulsión o puede ser la presentación clínica de una convulsión simple o una convulsión parcial compleja.
Signos y síntomas. La aparición de una depresión episódica, de corta duración que se resuelve rápidamente puede justificar la evaluación de convulsiones. Los síntomas depresivos prodrómicos como la irritabilidad, la depresión, el miedo o la ira pueden preceder en 1-3 días a una convulsión y mejorar después de la misma. La depresión ictal, causada por una convulsión parcial simple se acompaña de culpa durante la crisis, anhedonia o ideación suicida de aparición súbita, sin un factor desencadenante ambiental.
Los síntomas depresivos tienen una duración relativamente corta y duran de pocas horas a algunos días. Los síntomas depresivos también pueden desarrollarse minutos antes de una crisis parcial compleja, o de una convulsión o, secundariamente a convulsiones generalizadas. Los cambios del estado de ánimo suelen ser breves, estereotipados y se asocian con otros fenómenos durante la crisis. La depresión interictal implica síntomas crónicos similares a los de la distimia. La depresión pos-ictal puede durar varios días. A menudo, la depresión prodrómica mejora cuando el tratamiento antiepiléptico reduce la frecuencia de las crisis.
Enfermedad de Huntington (EH) Es una corea hereditaria causada por repeticiones de trinucleótidos expandidos, caracterizada por movimientos anormales, deterioro cognitivo y síntomas neuropsiquiátricos. La tasa de suicidios entre los pacientes en EH es 4 veces superior a la de la población general.
Signos y síntomas. La depresión concomitante con síntomas neurológicos tales como la corea o la distonía puede justificar una evaluación de la EH. Los pacientes pueden presentar síntomas psiquiátricos, depresión, apatía, insomnio o ansiedad, los que pueden coincidir o preceder a los síntomas neurológicos. También se ha informado la combinación de delirio y alucinaciones auditivas. En un estudio, el 98% de los pacientes con EH y síntomas psiquiátricos, incluyendo disforia, agitación, irritabilidad, apatía y ansiedad, se produjeron con independencia de los síntomas cognitivos o motores.
La investigación sobre la causa de los síntomas neuropsiquiátricos en la EH se ha focalizado en las anomalías de los circuitos cerebrales frontoestriados. Los síntomas depresivos pueden responder a cualquier clase de antidepresivo.
Enfermedad de Wilson (EW). Está causada por la acumulación de cobre en el hígado y los ganglios basales. Se caracteriza por cambios cerebrales degenerativos, enfermedad hepática y la presencia del anillo del Kayser-Fleischer en la córnea.
Signos y síntomas. Los síntomas hepáticos incluyen la hepatitis y la cirrosis. Los síntomas psiquiátricos (cambios de personalidad, depresión, irritabilidad y psicosis) pueden presentarse solos o en simultáneo con los síntomas neurológicos (temblor o distonía, síntomas neuropsiquiátricos), los cuales son los síntomas de presentación en un tercio de los pacientes con EW; puede responder al tratamiento quemante.
Esclerosis múltiple (EM). Hasta el 50% de los pacientes con EM experimentan depresión, aunque no está claro si los síntomas están causados por la enfermedad o por el impacto que produce una enfermedad crónica progresiva.
Signos y síntomas. La EM puede provocar debilidad, pérdida de la visión, incontinencia, parestesias y trastornos del lenguaje. Los síntomas de la EM como fatiga, insomnio y desconcentración coinciden con los criterios del DSM-IVTR para la depresión mayor. Los síntomas depresivos pueden empeorar durante la recaída de la enfermedad y en la enfermedad avanzada. La irritabilidad, el desánimo, y el sentimiento de frustración son más comunes que la pérdida de la autoestima y la culpa.
La depresión puede ser más frecuente en pacientes con EM que tienen lesiones cerebrales, comparados con aquellos con lesiones en la médula espinal. Los estudios por imágenes indican que los pacientes con EM deprimidos son más propensos a tener lesiones hiperintensas en la región frontal inferior izquierda del cerebro y mayor atrofia de la región temporal anterior izquierda, lo que indica que la enfermedad puede representar un papel en los síntomas depresivos.
Enfermedad de Parkinson (EP). Casi la mitad de los pacientes con EP experimentan depresión, relacionada con la degeneración neuroanatómica y no por una reacción a la enfermedad.
Signos y síntomas. Debido a que la EP puede presentar trastornos del sueño, bradiquinesia, hipomimia y apatía, inicialmente podría confundirse con un trastorno depresivo.
Otros trastornos neurológicos. En general, la depresión asociada a la enfermedad de Alzheimer implica anhedonia, irritabilidad, apatía y ansiedad, en lugar de ideación suicida y culpa. En las lesiones cerebrales traumáticas, el trastorno psiquiátrico más común es un síndrome depresivo endógeno que se asemeja a la depresión. La parálisis supranuclear progresiva, un trastorno degenerativo de los ganglios basales, el tronco encefálico, el cerebelo y los núcleos de la base, se asocia con alteraciones cognitivas y cambios de la personalidad que se pueden presentar como depresión.
Enfermedades infecciosas
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
La depresión afecta al 22-45% de los pacientes con infección por VIH, en particular mujeres, homosexuales hombres, drogadictos intravenosos y pacientes con antecedentes de depresión. La causa de la depresión en la infección por VIH no está clara porque los estudios tienen factores de error como los que siguen:
• El estigma y el aislamiento social asociados con el VIH
• Los efectos secundarios (como la fatiga) de los medicamentos antirretrovirales
• Las infecciones oportunistas comórbidas del sistema nervioso central (meningitis tuberculosa o criptococócica)
• El virus mismo, que afecta directamente al cerebro.
En los pacientes con VIH algunos factores sociodemográficos se asocian con la depresión, pero no así el recuento de CD4 y la carga viral, como probaron Gibbie y col.. Esto sugiere que el VIH no es una causa directa de depresión, aunque hay investigaciones en curso sobre este tema. La drogadependencia y la demencia relacionada scon el SIDA pueden complicar el cuadro clínico.
El síndrome depresivo en los pacientes con VIH no suele preceder al diagnóstico de VIH. El diagnóstico de la depresión en pacientes con VIH es crucial, independientemente de la causa, debido a su efecto sobre la calidad de vida, la productividad, el cumplimiento del tratamiento y la mortalidad.
Virus del Nilo Occidental. Entre el tercio de pacientes que depresión de reciente comienzo después de la infección por el virus del Nilo Occidental, el 75% presenta una depresión moderada a severa, según la escala de una depresión. Los estudios de la depresión por infección por el virus del Nilo se ven complicados por errores en el recuerdo, la discapacidad relacionada con la enfermedad y la fatiga, los cuales interfieren con la evaluación psiquiátrica. Similar al VIH, la infección conocida por el virus del Nilo Occidental puede estar seguida por depresión.
Enfermedad de Lyme. Más de un tercio de los pacientes con diagnóstico de síndrome post-Lyme que siguen con síntomas crónicos que persisten después del tratamiento con antibióticos sufrirá depresión durante toda su vida. Un informe que trató de determinar una relación causal entre la enfermedad de Lyme y la depresión mostró que la incidencia de depresión de por vida en personas con enfermedad de Lyme y en la población general fue similar. Aun así, en esta muestra la incidencia de depresión se duplicó después de la aparición de la enfermedad de Lyme.
Signos y síntomas. La exposición a las garrapatas, la afectación de pares craneanos, las artralgias, las fallas de memoria y la depresión psicótica pueden hacer sospechar la enfermedad de Lyme.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Es una enfermedad rara provocada por un prión, que puede ser genética, espontánea, o adquirida a través de la carne de vaca contaminada, los trasplantes de córnea o los trasplantes de duramadre. Los pacientes pueden presentar deterioro cognitivo, fatiga, labilidad emocional y
depresión.
Signos y síntomas. Se observan cambios en la resonancia magnética del cerebro, deterioro rápido, físico y mental, mioclonías y signos de ataxia, que ocurren al final de la enfermedad. A menudo, la depresión causada por esta enfermedad incurable no responde al tratamiento.
Neurosífilis, Los pacientes pueden experimentar cambios en la personalidad, irritabilidad, psicosis, y disminución de la atención, lo que puede ser interpretado como anhedonia o humor depresivo.
Signos y síntomas. Los signos físicos comunes incluyen disartria, hiperreflexia, deterioro cognitivo, alucinaciones, temblores, tabes dorsal y pupilas de Argyll Robertson.
La neurosífilis se confirma por los análisis de laboratorio positivos para enfermedades venéreas en el líquido cefalorraquídeo y es tratada con altasdosis de penicilina. Falta consenso sobre el papel de los medicamentos psicotrópicos en el manejo de los síntomas psiquiátricos.
Hepatitis C. Los pacientes tienen una prevalencia más elevada de depresión mayor durante toda su vida útil en comparación con los controles, aunque la evidencia no avala una relación de causalidad entre la infección por el virus de la hepatitis C y la depresión. Los estudios sobre la depresión concomitante con hepatitis C se ven complicados por la encefalopatía hepática, la fatiga, los efectos secundarios de los medicamentos y los factores sociales y económicos asociados con la hepatitis C.
Los síntomas físicos incluyen disminución del apetito, fatiga, fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, heces de color arcilla, artralgias e ictericia.
El interferón, indicado para el tratamiento crónico de la hepatitis C activa, se ha asociado con un aumento de los síntomas depresivos y comportamiento suicida, En un estudio de 31 pacientes con hepatitis C, el 23% experimentó episodios depresivos concurrentes con el tratamiento con interferòn alfa. Los síntomas depresivos parecen estar relacionados con la dosis y la duración del tratamiento y pueden tomar varias semanas hasta desarrollarse.
Malignidad
Los pacientes con cáncer suelen relatar síntomas de depresión, aunque no se ha hallado una relación causal
clara entre los tumores malignos y la depresión. Algunos datos sugieren que el cáncer de páncreas y los síndromes paraneoplásicos pueden causar depresión. En un estudio retrospectivo, la depresión precedió al diagnóstico de cáncer de páncreas con más frecuencia que con otros cánceres gastrointestinales o no gastrointestinales. En general, la depresión comienza más de 1 año antes que el descubrimiento del cáncer. No está claro, sin embargo, si el cáncer provoca depresión o si la depresión predispone a una persona a padecer cáncer de páncreas.
Signos y síntomas. La aparición de depresión, la pérdida de peso importante e involuntaria y los trastornos del sueño merecen evaluar la presencia de una neoplasia. En los pacientes con diagnóstico de cáncer, los síntomas de depresión pueden corresponder a una depresión reactiva, a una reacción de estrés agudo o a un estado de ánimo deprimido.
Los síndromes paraneoplásicos pueden causar depresión, cambios en la conducta y la personalidad
y, déficit de memoria. Estos síndromes se encuentran comúnmente en los cánceres de mama, pulmón y testículo, los cuales podrían no ser descubiertos cuando se desarrollan los síntomas psiquiátricos. La reacción del sistema inmunológico al cáncer produce anticuerpos que atacan al sistema nervioso. La creencia de que los síntomas psiquiátricos coinciden con una encefalitis límbica surge del hallazgo de anticuerpos MCA (anticuerpos anti-Yo, anti-MA2 anticuerpos, o anti-Hu) y de anomalías cerebrales en la resonancia magnética. Los síntomas psiquiátricos suelen mejorar cuando el cáncer subyacente se trata.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna
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