La diabetes mellitus gestacional (DMG)se define como la intolerancia a la glucosa que ocurre o se identifica por primera vez durante el embarazo. En los Estados Unidos, la frecuencia de esta enfermedad va en aumento; actualmente se presenta en el 1 al 14% de todos los embarazos, dependiendo de las diferentes características de la población. Hace más de 40 años, O'Sullivan y Mahan desarrollaron la prueba de tolerancia a la glucosa para el diagnóstico de la DMG. Los umbrales para el diagnóstico están basados en la aparición posterior de diabetes del adulto y no en otras asociaciones entre la intolerancia a los hidratos de carbono descubierta durante la gestación y las reacciones adversas en los resultados del embarazo.

Aunque la DMG es un marcador reconocido de mayor riesgo de diabetes posterior, su importancia clínica en relación con los diversos resultados adversos del embarazo ha sido incierta. Si el tratamiento no está previsto, las mujeres con DMG que tienen una glucemia muy elevada en ayunas tienen mayor riesgo de macrosomía fetal y complicaciones perinatales, en cambio, aún no ha quedado bien establecida la asociación de las formas más leves de DMG con tales resultados. Sin embargo, el estudio HAPO (Hiperglucemia Reciente y Resultados Adversos del Embarazo) describe una estrecha y continua asociación entre las concentraciones de la glucosa materna con el aumento del peso al nacer, el nivel del péptido C en la sangre del cordón umbilical, y otros marcadores de implicancias perinatales, incluso en las concentraciones de glucosa por debajo de las que suelen ser de diagnósticas de DMG.
 
Varias organizaciones profesionales han recomendado la detección de la DMG para la mayoría de las mujeres embarazadas, a pesar de que existen pocas pruebas de que la identificación y el tratamiento de la intolerancia leve a los carbohidratos durante el embarazo confiere beneficios. El estudio Australian Carbohydrate Intolerance en mujeres embarazadas (ACHOIS), un gran ensayo aleatorizado sobre el tratamiento de la DMG concluyó que el tratamiento reduce las complicaciones perinatales graves y puede también mejorar la calidad de vida relacionada. A pesar de estos resultados, las guías del 2008 de la Preventive Services Task Force de Estados Unidos vuelven a concluir que la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre el beneficio y el daño en relación con la detección y el tratamiento de la DMG.

Objetivo
 
Determinar si el tratamiento de las mujeres con DMG leve disminuye las complicaciones perinatales y obstétricas.

Métodos

Se incorporaron mujeres que se encontraban entre la 24ª y 31ª semana de gestación y que cumplían con los criterios de DMG leve (es decir, tolerancia a la glucosa oral anormal pero con una glucemia en ayunas inferior a 95 mg./dL). Estas mujeres fueron asignadas al azar a la atención prenatal habitual (grupo control) o al grupo de intervención dietética, auto-monitoreo glucémico y tratamiento con insulina, en caso de necesidad. El resultado primario fue una combinación de muerte fetal o perinatal y complicaciones neonatales, incluyendo la hiperbilirrubinemia, la hipoglucemia,  la hiperinsulinemia y el trauma de parto.

Resultados

El grupo en estudio estuvo constituido por 958 mujeres: 485 fueron asignadas al azar para recibir tratamiento de grupo y 473 para el grupo control. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en la frecuencia del resultado combinado (32,4% y 37,0% en los grupos de tratamiento y control, respectivamente). No hubo muertes perinatales, sin embargo, se comprobó una reducción significativa de algunos resultados secundarios por la acción del tratamiento en comparación con la atención habitual, incluyendo el peso medio al nacer (3,302 vs. 3,408 g), la masa grasa neonatal (427 vs. 464 g), la frecuencia de niños grandes-para su edad gestacional (7,1% vs. 14,5%), peso al nacer mayor de 4,000 g (5,9% vs. 14,3%), distocia de hombro (1,5% vs. 4,0%) y parto por cesárea (26,9% vs. 33,8%).

Comentarios

Este ensayo aleatorizado mostró que, aunque el tratamiento de la DMG leve no reduce la frecuencia de los principales componentes del resultado perinatal, hizo disminuir los riesgos del feto, el crecimiento excesivo, la distocia del hombro, el parto por cesárea y la preeclampsia. En general, en consonancia con los hallazgos del ensayo ACHOIS, los resultados del aquí presentado confirman un beneficio escaso de la identificación y el tratamiento de las mujeres con intolerancia leve a los hidratos de carbono durante embarazo.
 
Sin embargo, los resultados del ACHOIS incluyeron un grupo de mujeres étnicamente homogéneo, con mayor grado de hiperglucemia que en la población participantes de diversos estudios. Por otra parte, para la prueba diagnóstica de tolerancia a los hidratos de carbono se utilizaron 100 g de glucosa por vía oral, mientras que en el estudio ANCHHOIS la dosis fue de 75 g de glucosa. El ensayo incluyó una encuesta del ACHOIS sobre el estado de salud que demostró la existencia de tasas más bajas de depresión posparto en el grupo intervenido mientras que los autores del presente estudio no evaluaron la calidad de vida.

El resultado primario de los resultados (muerte fetal o neonatal) y las complicaciones perinatales que se ha vinculado a la madre con intolerancia a los carbohidratos: hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y trauma de parto. Los resultados del estudio ACHOIS mostraron que el tratamiento no redujo las tasas de hipoglucemia neonatal sintomática o de ictericia con requerimiento de fototerapia. Tanto en este estudio como en el estudio ACHOIS, la falta de un efecto terapéutico sobre la reducción de las anomalías metabólicas del recién nacido es atribida en parte por los autores al hecho de que estos resultados adversos se asocian más con las hiperglucemias más graves que los que estaban presentes en estas dos poblaciones estudiadas. Los resultados del estudio HAPO indicaron que el umbral de aumento del riesgo de hipoglucemia neonatal clínica no se hace aparente hasta que la glucemia materna no supera los 100 mg /dL. Ha quedado bien documentada la existencia de asociaciones entre la macrosomía, la distocia de. hombro y el mayor del riesgo de lesiones del plexo braquial en los hijos de mujeres con DMG. En coincidencia con los resultados obtenidos por los autores, el estudio ACHOIS también mostró una reducción en la tasa de distocia del hombro cuando las mujeres con DMG leve recibieron tratamiento (1% vs. 3% en las no tratadas) . Sin embargo, ambos ensayos carecían de suficiente poder para detectar diferencias significativas en los resultados adversos poco comunes, como la lesión del plexo braquial. El aumento de peso al nacer y de la masa grasa neonatal pueden tener consecuencias a largo plazo en la salud de los hijos de madres con diabetes mellitus, inncluyendo mayor riesgo de deterioro de la tolerancia a la glucosa y obesidad infantil. Son necesarios estudios con seguimientos prolongados para determinar si el tratamiento de la DMG puede reducir el riesgo de estas complicaciones.

El diagnóstico de DMG o el conocimiento de que la DMG está presente se asocia con un aumento de varios resultados maternos adversos. Las tasas de parto por cesárea han sido más elevadas en los embarazos de mujeres con DMG ya diagnosticada. Naylor y col. Comprobaron que el solo reconocimiento de que la madre tiene DMG puede bajar el umbral para la indicación del parto por cesárea, mitigando los posibles beneficios del tratamiento en la reducción de la macrosomía fetal. Los autores comprobaron una reducción significativa de la tasa de parto por cesárea en las mujeres que fueron tratados por DMG leve, en comparación con la tasa hallada entre las mujeres del control grupo mientras que la tasa de inducción del parto fue similar en ambos grupos. Se desconoce en qué medida el tratamiento contribuyó con la disminución de la tasa de partos por cesárea debido a la reducción del tamaño del feto y de la frecuencia de recién nacidos más grandes que lo correspondiente a la edad gestacional. Es posible que en los centros médicos académicos, incluyendo los centros que participaron en este estudio, se lleven a cabo menos inducción del trabajo de parto y partos por cesárea.

La resistencia a la insulina, una característica de la DMG, se ha asociado con el desarrollo de la preeclampsia. El estudio HAPO mostró una asociación lineal continua entre los resultados de las pruebas de tolerancia a la glucosa y las tasas de preeclampsia. Los trastornos hipertensivos en el embarazo se asocian con una tasa mayor de complicaciones maternas y son un factor importante de riesgo de parto prematuro en las mujeres con DMG. De acuerdo con los resultados del estudio ACHOIS, existe una significativa reducción de las tasas de preeclampsia en las mujeres que recibieron tratamiento durante la DMG. La tasa global de preeclampsia en el presente estudio fue sustancialmente menor que en el estudio ACHOIS, lo que probablemente se explica por el uso de criterios diagnósticos más estrictos.

En contraste con estudios aleatorizados previos en los que participaron mujeres con DMG, los autores verificaron el cumplimiento del control glucémico y documentaron si se alcanzó el umbral de glucemia deseado. No se dieron a conocer los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral en los cuidadores o sujetos del grupo control, con el fin de reducir al mínimo la probabilidad de auto-tratamiento, lo cual a sido una limitación en los estudios piloto sobre el tratamiento de la DMG. Sin embargo, como resultado, los investigadores no pudieron evaluar la glucemia en las mujeres del grupo control, y por lo tanto no se sabe si el tratamiento intensivo de las glucemias de la DMG redujo los niveles glucémicos relacionados con la atención obstétrica estándar.

El estudio ACHOIS informó de el tratamiento de la DMG redujo las complicaciones perinatales "graves". La mayoría de los resultados incluidos en el grupo de resultados del estudio ACHOIS fueron casos de distocia del hombro, considerada por muchos como un resultado de salud intermedio. Aunque los resultados principales de este ensayo no sufrieron una reducción significativa debido al tratamiento, proporcionan más pruebas convincentes de que en el grupo de mujeres con DMG y glucemia normal en ayunas, el tratamiento mediante intervención dietética e insulinoterapia (según sea necesario), reduce las tasas de crecimiento excesivo del feto, del parto por cesárea y de preeclampsia. Estos hallazgos complementan el análisis permanente de los datos del estudio HAPO, que se centra en el desarrollo de un consenso internacional para el diagnóstico y tratamiento de la intolerancia a los carbohidratos durante en el embarazo.

Conclusiones

Aunque el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional leve no redujo significativamente la frecuencia del conjunto de resultados perinatales adversos que incluyen la muerte fetal o perinatal y varias complicaciones neonatales, sí redujo los riesgos del crecimiento excesivo del feto, la distocia del hombro, el parto por cesárea o y los trastornos hipertensivos.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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