Se requieren herramientas de detección precoz accesibles para la diabetes mellitus gestacional, con el fin de mejorar los resultados del embarazo, tanto en las mujeres como en sus hijos. Las herramientas diagnósticas para la diabetes gestacional utilizadas en la actualidad (en especial la prueba de tolerancia a la glucosa oral en ayunas) son costosas, llevan tiempo, son incómodas para las embarazadas y no permiten hacer el diagnóstico antes de que finalice el segundo trimestre de gestación. Previamente se habían propuesto algunas herramientas de detección, como la carga de 50 g de glucosa seguida de la determinación de la glucemia 1 hora después de la carga, la cual puede ser realizada en cualquier momento del día y al comienzo del embarazo. Aunque esta prueba es menos incómoda que la prueba de tolerancia oral a la glucosa en ayunas, sigue siendo larga y desagradable para las mujeres. Por lo tanto, su aplicación se limita principalmente a aquellas en situación de riesgo de diabetes gestacional.

Se han hecho varios intentos de simplificar las pruebas de detección y promover un uso más amplio. Sin embargo, aún no se han identificado un método de detección precoz y de acceso fácil y difundido. Para detectar la diabetes gestacional se han obtenido valores predictivos positivos y negativos de la glucemia en ayunas y la insulina en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, los estudios fueron realizados en mujeres con riesgo de diabetes gestacional y deberían ser reproducidos en mujeres con diferentes niveles de riesgo.

Independientemente del embarazo, una persona con glucemia en ayunas normal puede cumplir los criterios de intolerancia a la glucosa o de diabetes, sobre la base de la prueba de tolerancia a la glucosa oral. Varios estudios han demostrado también que la obesidad de la madre antes del embarazo, se relaciona directamente  con un riesgo aumentado de diabetes gestacional. No obstante, los resultados varían mucho entre sí, posiblemente por la falta de especificidad de las herramientas utilizadas para la medición de la adiposidad. Un estudio reciente señaló que específicamente la adiposidad visceral abdominal se asocia con riesgo de diabetes gestacional. El fenotipo hipertrigliceridemia-cintura ha sido identificado como un marcador de obesidad y anormalidades metabólicas de la madre, sencillo y de fácil acceso clínico. Se define como la presencia simultánea de obesidad abdominal (circunferencia de la cintura >85 cm. en la mujer o >90 cm. en el hombre) e hipertrigliceridemia (trigliceridemia > 180 mg/dL).

El objetivo este estudio fue documentar la asociación entre la presencia del fenotipo hipertrigliceridemia-cintura al comienzo del embarazo y la alteración de la prueba de tolerancia a la glucosa oral en ayunas en períodos más avanzados del mismo.

Métodos

En las semanas 11-14 de gestación se determinaron los niveles de triglicéridos plasmáticos y se hizo la medición de la circunferencia de la cintura; participaron 144 embarazadas de raza blanca. En las semanas 24-28 se hizo una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga oral de 75 g.
 
Resultados

La circunferencia de la cintura > 85 cm. combinada con una trigliceridemia > 178 mg/dL en el primer trimestre se asoció con un mayor riesgo de tener una glucemia > 152 mg/dL a las 2 e dos horas de ingerida la carga  oral de 75 g de glucosa (Riesgo Relativo [RR] = 6.1). Este riesgo siguió siendo significativo incluso después de hacer ajustes por la edad materna, la glucemia en ayunas durante el primer trimestre y la historia anterior de diabetes gestacional (RR 4.7).

Comentarios

Los autores comprobaron que la presencia simultánea de obesidad abdominal e hipertrigliceridemia en el primer trimestre del embarazo se asocia con un aumento significativo del riesgo de intolerancia a la glucosa en períodos gestacionales más avanzados. La diabetes gestacional es un problema de salud pública importante que puede conducir a consecuencias nocivas  a corto y largo plazo en las mujeres y sus hijos. En respuesta a la creciente prevalencia de obesidad y de un estilo de vida desfavorable en todo el mundo se espera que e los próximos años la diabetes gestacional pase a ser mucho más frecuente. Esta tendencia obliga inevitablemente  al desarrollo de estrategias preventivas con métodos precoces de detección de la diabetes gestacional, que sean sencillos y de fácil acceso clínico.

Los resultados obtenidos indican que el fenotipo hipertrigliceridemia-cintura puede ser una herramienta práctica para la detección temprana de la diabetes gestacional. A pesar de que algunas observaciones han sugerido que la hiperglucemia en ayunas en el primer trimestre también podría ser un predictor clínica de diabetes gestacional, los resultados de este estudio fueron obtenidos de mujeres con glucemia en ayunas normal en el primer trimestre. El fenotipo hipertrigliceridemia-cintura es conocido como un marcador simple de la obesidad visceral, de fácil acceso. Los autores afirman que sus resultados concuerdan con los de Martin y col., los que comprobaron que la medición de la adiposidad visceral al comienzo del embarazo se asocia con riesgo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo.

Sin embargo, la adiposidad visceral es medida mediante la ecografía, la cual no es de fácil acceso, especialmente al inicio del embarazo cuando a menudo el seguimiento clínico se realiza en clínicas de obstetricia o medicina general pequeñas. El acceso a la tecnología hospitalaria, como la ecografía, no se produce hasta las etapas más avanzadas del embarazo, y por lo general no antes del segundo trimestre. Este retraso en el acceso es particularmente cierto en áreas remotas. En algunas comunidades aisladas, esta tecnología no es de fácil acceso o no hay personal capacitado disponible. En consecuencia, aunque los resultados de Martin son muy prometedores para la detección precoz de la diabetes gestacional, no son fácilmente transferibles a la práctica clínica actual. Según los autores, los resultados de su estudio tienen la ventaja de proponer una herramienta alternativa de detección temprana de la intolerancia a la glucosa gestacional, sencilla, de fácil acceso y de muy bajo costo.

Fortalezas y debilidades

Para definir la intolerancia a la glucosa gestacional los autores eligieron los criterios de la Organización Mundial de la Salud, ya que son los utilizados en todo el mundo. Por otra parte, los investigadores informan que se propusieron estudiar el metabolismo mediante la intolerancia a la glucosa intermedia en vez de abocarse al estudio de la diabetes gestacional y dicen: “Creemos que esta elección es una fortaleza de nuestro estudio”.

Un estudio de cohorte comprobó que las mujeres sin diabetes gestacional y glucemia solo ligeramente elevada durante el embarazo tuvieron un riesgo más elevado de diabetes posparto y podrían beneficiarse con un monitoreo más estrecho y precoz del metabolismo de la glucosa durante el embarazo. “Nuestros resultados sugieren una manera de estimar el riesgo individual con el fin de mejorar este tipo de vigilancia más estrecha.”

Una limitación del estudio fue el tamaño pequeño de la muestra lo que no permitió hacer subdivisiones (por ejemplo, por la paridad), lo que ayudaría a documentar mejor la utilidad del fenotipo hipertrigliceridemia-circunferencia de la cintura en la identificación de las mujeres con mayor riesgo de intolerancia a la glucosa gestacional o diabetes. La información obtenida de los embarazos previos es muy útil para evaluar el riesgo de alteraciones del metabolismo de la glucosa, o de otras alteraciones gestacionales durante el seguimiento prenatal. Pero esta información es no cabe en las primíparas. Por lo tanto, los autores sostienen que sería mucho más importante replicar los resultados en una muestra que incluya solamente a mujeres primíparas. De este modo, se abriría la puerta al desarrollo de una herramienta adicional para ayudar a evaluar los riesgos individuales. Asimismo, una muestra más amplia permitiría establecer cuál es la circunferencia de la de cintura y el nivel de triglicéridos plasmáticos óptimos. En el presente estudio se optó por el punto de corte de 85 cm. para la circunferencia de la cintura (sobre la base de la definición del fenotipo hipertrigliceridemia-cintura propuesto por Lemieux y col.) y se decidió utilizar criterios más estrictos que el de 155 mg/dL recomendado. Los autores proponen la realización de otros estudios más grandes y con poblaciones diversificadas,  con el fin de identificar los puntos de corte óptimos.

Otras limitaciones del estudio fueron la homogeneidad étnica de las participantes y su seguimiento en un único centro. Sin embargo, los autores no creen que ésta sea una impedimento importante para generalizar los resultados obtenidos, teniendo en cuenta que el fenotipo hipertrigliceridemia-cintura, en el que se basó su hipótesis ha demostrado ser un importante
marcador de obesidad visceral y alteraciones del metabolismo glúcido en poblaciones de diferentes características.
 
Conclusión

La medida de la circunferencia de la cintura combinada con las concentraciones de triglicéridos plasmáticos en el primer trimestre del embarazo puede ser útil para mejorar la detección temprana de la diabetes gestacional. Los resultados aún no han sido replicados en muestras más grandes y con poblaciones diversificadas o con diferente gama de intolerancia a la glucosa gestacional. Se requiere más investigación para identificar cuál es la circunferencia de la cintura y la trigliceridemia óptimas para esta población y evaluar el fenotipo hipertrigliceridemia-cintura como una prueba diagnóstica de detección potencial.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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