Introducción
La prevención de la aparición de diabetes tipo 2 representa uno de los desafíos médicos más importantes. Un trabajo ha revelado que el tratamiento prolongado con metformina puede evitar o retrasar el inicio de la diabetes en los sujetos con riesgo elevado. Asimismo, algunos estudios mostraron que la actividad física y una dieta apropiada son útiles en este sentido; estas medidas generales podrían, inclusive, tener consecuencias más notorias que el tratamiento farmacológico. Además, la actividad física y la dieta mejoran otros parámetros metabólicos que no son afectados por la metformina. Por último, añaden los expertos, las medidas generales sin duda son aplicables a poblaciones más amplias.
El nivel de actividad física, la dieta, la adiposidad, el consumo de alcohol y el tabaquismo son algunos de los factores que más contribuirían a la aparición de diabetes tipo 2. Los resultados del Diabetes Prevention Program indican que las modificaciones apropiadas en la dieta y la actividad física reducen considerablemente el riesgo de diabetes en las personas de 60 a 85 años más expuestas. Sin embargo, estos hallazgos surgieron a partir de un análisis post hoc de un trabajo que abarcó participantes con riesgo elevado (sobrepeso, obesidad, hiperglucemia en ayunas e hiperglucemia a las dos horas de la sobrecarga con glucosa). Además, los pacientes de dicha investigación fueron sometidos a intervenciones muy estructuradas; por lo tanto, la aplicabilidad de los resultados a la población general de sujetos adultos se desconoce.
Si se acepta que ciertos aspectos del estilo de vida reducen el riesgo, es razonable asumir que su ausencia lo incrementarían. Por el momento, no obstante, no se conocen las consecuencias del “perfil de riesgo” que combina ciertos factores en la población de edad avanzada. El objetivo del estudio actual fue determinar en forma prospectiva la relación entre los factores del estilo de vida en combinación y la aparición de diabetes a lo largo de 10 años de seguimiento en 4 883 hombres y mujeres de 65 años o más, participantes del Cardiovascular Health Study, una investigación prospectiva que evalúa el riesgo cardiovascular en pacientes adultos. Los autores trabajaron bajo la hipótesis de que los sujetos adultos con un estilo de vida más “favorable” deberían tener una incidencia significativamente más baja de diabetes en comparación con los individuos sin estas características.
Métodos
El Cardiovascular Health Study reclutó 5 201 hombres y mujeres de 65 años o más de 4 comunidades de los EE.UU., entre 1989 y 1990. En 1992 se enroló un grupo adicional de 687 sujetos de raza negra. La evaluación basal incluyó el examen físico y pruebas de laboratorio; los participantes completaron un cuestionario que permitió conocer el estado de salud, los antecedentes médicos, el riesgo cardiovascular y el estilo de vida. La muestra final para el análisis actual estuvo integrada por 4 883 sujetos.
Se consideraron el nivel de actividad física, los hábitos nutricionales, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la adiposidad. Anualmente, los participantes completaron un cuestionario estandarizado que permitió conocer los hábitos en relación con la caminata regular, con la actividad física recreativa (modified Minnesota Leisure-Time Activities) y con el ejercicio de intensidad leve, moderada y elevada. La dieta también se conoció a partir de cuestionarios específicos. Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) por debajo de 25 kg/m2 se consideraron con un peso normal; los sujetos con bajo riesgo también presentaron una circunferencia de cintura de menos de 88 cm en las mujeres y de menos de 92 cm en los hombres. En relación con la dieta se asignó un puntaje según la ingesta de fibras, de alimentos con un bajo índice glucémico, de comidas con baja cantidad de grasas trans y con un cociente elevado entre grasas poliinsaturadas y saturadas.
El parámetro primario de análisis fue la aparición de diabetes definida por el inicio del tratamiento con insulina o con hipoglucemiantes orales. También se consideró la glucemia en ayunas de 126 mg/dl o más y la glucemia de 200 mg/dl o superior a las 2 horas de la prueba de sobrecarga, en los controles regulares.
Resultados
La edad promedio de los participantes al inicio del estudio fue de 72.7 años; el 58.6% era de sexo femenino y el 11.4% no era de raza blanca (el 95% de estos sujetos pertenecían a la raza negra).
Durante los 10 años de seguimiento (34 539 persona/años) se diagnosticaron 337 nuevos casos de diabetes tipo 2 (9.8 por 1 000 persona/años). Cada factor de estilo de vida asociado con un riesgo bajo fue logrado por un porcentaje importante de los participantes. Después del ajuste por edad, sexo, raza, nivel educativo, ingresos económicos y otros factores del estilo de vida, cada factor de riesgo asociado con el estilo de vida se asoció independientemente con la incidencia de diabetes. El riesgo fue 26%, 31%, 23%, 34%, 45% y 46% más bajo en los sujetos adultos de bajo riesgo según la actividad física, los hábitos dietarios, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el IMC y la circunferencia de cintura, respectivamente. Se comprobó una fuerte relación inversa entre el número de factores de bajo riesgo y el riesgo de diabetes (p < 0.001). Cada factor de estilo de vida favorable en los individuos con riesgo bajo se asoció con un descenso del 35% del riesgo de aparición de diabetes (hazard ratio [HR] de 0.65).
En un modelo posterior sólo se consideraron la actividad física, la dieta, el tabaquismo y el consumo de alcohol (ya que el IMC y la circunferencia de cintura pueden no ser factores rápidamente modificables al igual que los otros). En comparación con los individuos no pertenecientes al grupo de bajo riesgo para cualquiera de estos 4 factores (9% de los sujetos), el riesgo de diabetes se redujo considerablemente en los individuos con un factor de estilo de vida (HR de 0.70), con 2 factores de estilo de vida (HR de 0.63), con 3 factores (HR de 0.35) y con 4 factores saludables de estilo de vida (HR de 0.05). Por cada factor adicional presente en un individuo de riesgo bajo, el riesgo de diabetes disminuyó en un 29% (HR de 0.71).
En comparación con los sujetos que nunca fumaron, el riesgo relativo (RR) ajustado de diabetes entre los ex fumadores (los que habían dejado de fumar al menos 20 años antes) fue de 1.05; de 1.40 en los que interrumpieron el hábito entre 15 y 19 antes; de 1.27 en los que dejaron de fumar entre 10 y 14 años previo al estudio y de 1.49 para los individuos que abandonaron el hábito menos de 10 años antes (el riesgo fue similar cuando se consideró la cantidad de cigarrillos fumados).
Los sujetos en la categoría de riesgo bajo por la actividad física y por los hábitos nutricionales (casi 1 de 4 adultos) tuvieron una incidencia 46% más baja de diabetes. El 12% de los participantes perteneció a la categoría de riesgo bajo en virtud de la actividad física, de la dieta y del hábito de fumar; en ellos, el riesgo de diabetes fue 58% inferior. Alrededor de la mitad de los nuevos casos de diabetes fue atribuible a no pertenecer a esta categoría.
Asimismo, el 13% de los individuos en la categoría de riesgo bajo por la actividad física, por los hábitos nutricionales y por el consumo moderado de alcohol presentaron un 68% menos de riesgo de diabetes. Casi las dos terceras partes de los casos nuevos de la enfermedad fueron atribuibles a no pertenecer a la categoría de riesgo bajo, a juzgar por estos factores.
Cuando se combinó la presencia de estos 4 factores asociados con un riesgo bajo (actividad física, dieta, tabaquismo y consumo moderado de alcohol) se constató una probabilidad 82% más baja de diabetes. Cuatro de cada 5 nuevos casos de diabetes fueron atribuibles a no pertenecer a dicha categoría de riesgo bajo. Cuando además se agregó la ausencia de sobrepeso y el no tener una mayor circunferencia de cintura, el riesgo se redujo en un 89%; 9 de cada 10 casos de diabetes fueron atribuibles a la ausencia de todos estos factores de bajo riesgo.
Aunque el estilo de vida saludable se asoció con riesgo más bajo de diabetes en los hombres y en las mujeres, la relación fue más notoria en estas últimas. Entre las mujeres, cada factor adicional en el grupo de riesgo bajo se asoció con un 41% menos de riesgo de diabetes (HR de 0.59), mientras que en los hombres, el riesgo fue un 27% más bajo (HR de 0.73). La diferencia, añaden los expertos, obedece a la asociación más fuerte entre el IMC y la circunferencia de cintura y la diabetes en las mujeres. En cambio, las asociaciones de la actividad física, de la dieta, del tabaquismo y del consumo de alcohol con la diabetes fueron relativamente similares en los sujetos de ambos sexos. Cuando se consideró la incidencia de diabetes en relación con la utilización de medicación o por los valores de la glucemia en ayunas se obtuvieron resultados semejantes.
Discusión
Los hallazgos de este amplio estudio prospectivo realizado en sujetos adultos de los EE.UU. indican que el nivel de actividad física, los hábitos nutricionales, el tabaquismo, el consumo de alcohol y los parámetros de adiposidad valorados tardíamente en la vida se asocian independientemente con el riesgo de aparición de diabetes. En combinación, dichos parámetros predicen fuertemente la incidencia de la enfermedad; el riesgo se reduce alrededor de un 50% cuando la categoría de riesgo bajo se define en función del nivel de actividad física y de los hábitos nutricionales, y aproximadamente en un 80% cuando además se considera el tabaquismo y el consumo de alcohol. En otras palabras, 8 de cada 10 nuevos casos de diabetes parecen atribuibles a la ausencia de estos 4 factores asociados con el estilo de vida; 8 de 10 de ellos podrían ser evitados con las medidas apropiadas en términos de hábitos de vida. Si se agrega la falta de obesidad y el no tener una circunferencia de cintura por encima de los valores normales aumenta el número de casos evitados a 9 de 10, cifras que ponen de manifiesto la importancia de las medidas preventivas generales, en términos de política sanitaria e independientemente de la definición aplicada de diabetes.
El beneficio puede lograrse fácilmente mediante la realización regular de actividad física moderada (30 minutos de caminata rápida la mayoría de los días), con un consumo elevado de fibras y de grasas poliinsaturadas y con una baja cantidad de grasas trans y de carbohidratos fácilmente digeribles (con un índice glucémico elevado), con un consumo moderado de alcohol (0.5 a 2.5 unidades por día) y con la interrupción del hábito de fumar. El tabaquismo, recuerdan los autores, es proinflamatorio y se asocia con un estado de resistencia a la insulina y mayor adiposidad visceral (todos ellos, fuertes factores de riesgo de diabetes).
En conclusión, los resultados de esta investigación indican que inclusive en las etapas avanzadas de la vida, la incorporación de hábitos saludables se asocia con beneficios sustanciales en términos de prevención de la diabetes, añaden finalmente los expertos.