Entre finales de los ’70 y principios de los 90’ se informó sobre casos de progresión más rápida de la retinopatía diabética después de la cirugía de cataratas, mediante la utilización de las dos técnicas más comunes en ese momento, extracción de cataratas intracapsular y extracapsular. La técnica quirúrgica de la facoemulsificación fue desarrollada por Kelman en 1967 y se popularizó a principio de los ’80. Sin embargo, no fue ampliamente aceptada hasta 1996, cuando comenzó a usarse en 97% de los procedimientos de extracción de cataratas en los Estados Unidos. Esta nueva técnica reemplazó rápidamente los métodos más antiguos y en la actualidad es el procedimiento más común, debido a las incisiones pequeñas, tiempo reducido del procedimiento y daño mínimo de las estructuras oculares. El resultado visual después de facoemulsificación no difiere de la extracción extracapsular. Sin embargo, la facoemulsificación, tiene menos complicaciones, en especial menos inflamación y astigmatismo postoperatorio, según lo informado.

Todavía debemos esclarecer si la facoemulsificación provoca una progresión más rápida de la retinopatía diabética (RD). En el presente estudio, el objetivo fue evaluar este tema en una cohorte de pacientes diabéticos sometidos a cirugía de cataratas, utilizando los ojos no operados como control en los mismos pacientes.

Pacientes y métodos

Se tomaron fotografías digitales de la retina con dilatación de pupila antes de la cirugía, al mes, 6 meses y 12 meses después del procedimiento. La RD se evaluó utilizando la clasificación  modificada ETSRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study- Estudio sobre tratamiento precoz de la retinopatía diabética). Se compararon las fotografías prequirúrgicas y las tomadas al mes de la cirugía con las tomadas a los 12 meses. Se calculó el coeficiente de disparidad  e intervalo de confianza 95% para la progresión de RD en ojos operados en relación con los no operados, ajustando por edad, sexo, duración de la diabetes y nivel de hemoglobina glucosilada preoperatoria.

Cociente de disparidad e IC 95% de la prevalencia, incidencia y progresión de RD después de cirugía de cataratas: ojo operado comparado con el no operado de pacientes con diabetes, a los 12 meses de la cirugía, ajustado por edad, sexo, duración de la diabetes  nivel de HbAlc preoperatorio.

Prevalencia RD
RD línea base

Incidencia RD

Progresión RD

Progresión RD
Ojo par

                                                                              Cociente de disparidad  (IC 95%)

La cirugía mediante facoemulsificación es menos perjudicial que la extracción de cataratas intracapsular y extracapsular. No obstante, en la presente cohorte de pacientes quirúrgicos con diabetes, observamos que los sometidos a facoemulsificación mostraron casi el doble de progresión de RD a los 12 meses de la cirugía. Este incremento del grado de progresión fue menor que otros informados utilizando las técnicas quirúrgicas más antiguas. La comparación del ojo operado con el no operado del mismo paciente también indicó una mayor progresión del grado de RD en el ojo operado, aunque la diferencia no fue significativa.

El grado de progresión de RD fue de 32% en ojos después de facoemulsificación, esto fue similar a lo informado por estudios previos (21%-25%). La ventaja de este estudio sobre los anteriormente realizados es el tamaño mayor de la muestra (169 pacientes). También la comparación del ojo sometido a cirugía con su par no operado, durante un período de seguimiento de 12 meses. Los resultados del presente estudio, son por lo tanto más objetivos que las comparación de cualquier ojo operado con otro no operado en línea base.

La muestra del presente estudio tiene características similares a las de otros estudios anteriores. La edad media al momento de la cirugía de cataratas es similar en todos los estudios, como así también el nivel medio de HbAlc. Algunos estudios previos hallaron que un escaso control de la diabetes contribuyó a la progresión de la RD después de la cirugía. La comparación entre ambos ojos de un mismo paciente sometido a cirugía unilateral elimina la posibilidad de confundir el efecto del mal control de la diabetes y es por lo tanto más eficaz para investigar el efecto de la cirugía sobre la incidencia y progresión de la RD.

Al igual que en este estudio, los anteriores habían informado acerca de un incremento del riesgo de progresión de RD después de facoemulsificación en los pacientes con grado más avanzado de RD antes de la operación.  Se observó que la barrera hemato-acuosa estaba más deteriorada en pacientes con RD proliferativa que en pacientes sin diabetes o con RD no proliferativa. En la presente muestra hubo pocos pacientes con RD proliferativa activa y por lo cual no pudimos evaluar si hubo un efecto negativo mayor en estos pacientes luego de la operación.

Una posibilidad que este estudio no pudo investigar es que tanto la RD como la catarata podrían ser complicaciones de la diabetes, por lo tanto la presencia de catarata puede ser un marcador de mayor gravedad o posibilidad de progresión de la RD. Otra preocupación es que el estudio puede haber reflejado un “empeoramiento inicial” en los primeros doce meses, por el esfuerzo de controlar el nivel de glucosa en sangre antes o después de la cirugía.

En la práctica clínica es actualmente aceptada la realización de un tratamiento láser preoperatorio para controlar adecuadamente la RD activa, en especial el edema macular aunque no sea significativo. En el presente estudio hubo pocos pacientes que informaron haberse sometido a tratamiento láser previo. Los ojos sometidos a tratamiento láser panrretiniano ya no corren riesgo de progresión o desarrollo de RD, por lo tanto fueron excluidos de este informe.

Conclusiones

Los pacientes diabéticos sometidos a cirugía de cataratas mediante facoemulsificación, presentaron aparentemente el doble de grado de progresión a los 12 meses de realizada la cirugía. Este resultado, sin embargo, representa una progresión menor que la informada anteriormente con las técnicas de extracción de cataratas intracapsular y extracapsular. 
 
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea. Especialista en Oftalmología

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