Cryptosporidium es un parásito protozoario que se ha convertido en una importante causa de enfermedades diarreicas en todo el mundo, especialmente en niños pequeños y pacientes inmunocomprometidos. En el Reino Unido es la causa más común entre las gastroenteritis agudas por protozoarios, con 3.000-6.000 casos confirmados anualmente en el laboratorio, aunque es casi seguro que la carga de la enfermedad está subestimada. Dos especies, Cryptosporidium hominis y Cryptosporidium parvum, representan a la mayoría de estos casos confirmados por laboratorio. La distinción entre las especies C. hominis y C. parvum es bastante reciente y durante varios años los parásitos se denominaron C. parvum (a veces los genotipos 1 y 2). Los grandes brotes mediante la transmisión por agua manifiesta la importancia clínica y económica de los parásitos. Los problemas clínicos asociados con la criptosporidiosis son cada vez más reconocidos internacionalmente, y ya en  2004 el parásito ha sido incluido por la Organización Mundial de la Salud dentro de las enfermedades desatendidas. Estas enfermedades son definidas como aquellas que "presentan una considerable y creciente carga mundial y alterar la capacidad de las personas infectadas de  alcanzar plenamente su desarrollo y condición socio-económica potencial."

¿Quiénes contraen la criptosporidiosis?

Cualquier persona puede estar infectada y enfermarse por Cryptosporidium. La criptosporidiosis es frecuente en los niños pequeños, especialmente menores de 5 años, pero también puede afectar a personas sanas de cualquier edad. Sin embargo, la mayoría de los problemas clínicos se encuentran en los pacientes que están profundamente inmunocomprometidos. Existen portadores del microorganismo: un estudio reciente de niños pequeños en guarderías infantiles diurnas comprobó que 3 de 230 (1,3%) presentaban síntomas del parásito, sin haberse identificado ningún factor de riesgo de adquisición de la Cryptosporidium a partir de brotes y casos esporádicos.

¿Cómo es la criptosporidiosis adquirida?
 
La transmisión se produce generalmente a través de la vía fecal-oral. Así como existe la transmisión de persona a persona de ambos parásitos, C. parvum y C. hominis, en particular en los hogares y guarderías, C. parvum también puede ser adquirido como una zoonosis, por ejemplo, durante las visitas de los niños a las granjas o su exposición a los excrementos de los animales durante la recreación al aire libre. Los ooquistes, que son las formas transmisibles que contienen esporozoitos infecciosos, pueden sobrevivir durante períodos prolongados en el suelo húmedo, y la ingestión de cantidades muy bajas, puede causar enfermedad. Los brotes más grandes de criptosporidiosis están asociados con la contaminación del agua potable por aguas residuales o servidas. El proceso ordinario de desinfección de agua no mata a Cryptosporidium y para eliminar al parásito se hace necesario el filtrado. Mejorando la calidad del agua potable, en particular con la instalación de filtros en las cañerías se ha reducido la carga de la enfermedad. Sin embargo, aún puede haber un riesgo de base en algunas aguas corrientes y muchas fuentes de agua privadas.

Los brotes de la enfermedad en relación con piscinas están bien reconocidos porque  los ooquistes son relativamente resistentes a la cloración mientras que la filtración del agua de la piscina es a menudo insuficiente. Los pacientes con enfermedades diarreicas deben ser advertidos de no ir a nadar, y, en particular, a los pacientes con diagnóstico confirmado de criptosporidiosis se les debe recomendar no concurrir a  la piscina durante las 2 semanas posteriores a haberse detenido la diarrea porque los ooquistes todavía pueden ser diseminados durante ese período.

La infección transmitida por los alimentos es probablemente menos común, pero puede ser causada por la contaminación de frutas o verduras, alimentos lavados en agua contaminada, o leche sometida a una pasteurización inadecuada.
 
¿Cuáles son las características clínicas de la criptosporidiosis?

La criptosporidiosis se presenta como un síndrome similar a la gastroenteritis. Los síntomas indican que la patogénesis de la enfermedad afecta predominantemente al intestino delgado, con malabsorción, y algunos elementos inflamatorios. Un período de incubación dosis dependiente de 3-12 días precede a la diarrea, la cual cursa acompañada de calambres abdominales (en el 96% de los pacientes que acuden a consulta), vómitos (65%), fiebre leve (59%) y, la pérdida del apetito. Los síntomas pueden ser prolongados, con una duración media de 12,7 días, y pueden persistir hasta un mes. La recaída de los síntomas, lo que indica una infección persistente, se produce en más de un tercio de los casos, pero después de la eliminación del parásito el epitelio se recupera. En un estudio, fueron hospitalizados 61 de 427 (14%) casos. En general, el diagnóstico diferencial se hace con otras gastroenteritis de diferente etiología infecciosa.
En el mundo en desarrollo, la criptosporidiosis se asocia con una morbilidad importante, y con niños en estado de desnutrición, incluyendo aquellos con infección aparentemente asintomática que pueden presentar retardo del  crecimiento.
 
Los pacientes inmunodeprimidos suelen experimentar enfermedades crónicas o de difícil solución. Los pacientes con mayor riesgo son aquellos con deficiencia inmunológica de células T, incluyendo los que padecen neoplasias hematológicas (especialmente niños), los pacientes infectados por el VIH con recuentos de CD4 <200 (en particular aquellos con recuentos <50), y los pacientes con deficiencia primaria de células T, como la inmunodeficiencia combinada severa y la deficiencia del ligando CD40 (síndrome de hiper IgM). En estos pacientes inmunocomprometidos puede estar afectado todo el tracto gastrointestinal, incluyendo el conducto pancreático y la vesícula biliar. Las complicaciones están representadas por la infección pancreato-biliar que puede llevar a la pancreatitis, la colangitis esclerosante y, rara vez, a la cirrosis biliar posterior.

Aunque es poco frecuente, también puede haber participación traqueo-bronquial (se ha descrito la sinusitis). En raras ocasiones, en pacientes con infección avanzada por VIH, la criptosporidiosis se asocia con neumatosis cystoides intestinal, en la cual hay quistes conteniendo gas en la pared del intestino. Estos quistes pueden romperse y dar lugar a un neumorretroperitoneo y neumomediastino.

También existe preocupación acerca de la criptosporidiosis en la médula ósea y en los pacientes con trasplantes de órganos sólidos. Una revisión de las pruebas relacionadas con la infección por Cryptosporidium en pacientes inmunocomprometidos comprobó que la enfermedad grave hallada en los pacientes que habían sido objeto de trasplante de médula ósea dependía sobre todo del diagnóstico que motivó el trasplante.

Se ha descrito la criptosporidiosis en receptores de órganos sólidos y pacientes con tumores no hematológicos, pero no parece ser tan problemática como lo es en grupos de riesgo más elevado.
 
¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la infección?

Poco se sabe sobre los efectos a largo plazo de la infección por Cryptosporidium. Un estudio de control de casos halló que la infección con C. hominis (pero no con C. parvum) se asoció con dolor en las articulaciones, dolor ocular, cefaleas y fatiga durante los 2 meses posteriores a la infección. En adultos y niños se han descrito casos de artritis reactiva seronegativa, entre ellos hay un informe de síndrome de Reiter. Se ha sugerido que la infección por Cryptosporidium puede provocar la recaída de la enfermedad inflamatoria intestinal. Existen reportes ocasionales de una asociación entre Cryptosporidium y el síndrome del intestino irritable, pero esta relación, si es que existe, requiere más estudio.

¿Cómo se diagnostica la infección por Cryptosporidium?

Cryptosporidium produce un espectro de enfermedad que varía desde las formas asintomáticas, leves a graves. Se cree que la incidencia de la enfermedad está subestimada porque la confirmación diagnostica  puede hacerse después de enviar una muestra al laboratorio de microbiología local. Aunque las guías del Reino Unido establecen que se debe buscar Cryptosporidium en todas las muestras de heces de casos de diarrea de la comunidad, los laboratorios tienen diferentes criterios para la selección de las pruebas fecales.

El examen para Cryptosporidium no necesariamente debe ser incluido en una solicitud de "quistes de parásitos y huevos "(como la que se usa para solicitar las 2 pruebas diferentes). Los métodos usuales para detectar los ooquistes de Cryptosporidium en las heces son la prueba de ácido-alcohol resistencia o la tinción con auramina-fenol y microscopia, las que a menudo muestran los organismos en gran número o, la detección de antígenos.

Es recomendable que los médicos estén familiarizados con las prácticas de los laboratorios locales, y especifiquen la búsqueda de Cryptosporidium en el formulario de solicitud.

Las pruebas más sensibles disponibles en los centros de referencia especializados son la PCR y la sensibilidad máxima en circunstancias excepcionales, la separación inmunomagnética con microscopio de inmunofluorescencia, que puede detectar tan solo dos organismos por gramo de heces. En los pacientes con deficiencia inmunológica grave de células T, la exploración del intestino delgado o la biopsia gástrica pueden revelar la presencia del parásito o cambios histopatológicos. Otras muestras que pueden examinarse son la bilis, en los casos de colangitis y el nivel de alcohol en sangre o esputo ante la sospecha de criptosporidiosis pulmonar.

¿Cómo se maneja la criptosporidiosis?

Pacientes inmunocompetentes

En los pacientes inmunocompetentes, aunque la enfermedad es desagradable y debilitante, es autolimitada y se pueden requerir sales de rehidratación. Los pacientes y sus cuidadores deben ser informados de que los síntomas pueden persistir durante más tiempo que las gastroenteritis agudas por otras causas comunes, lo que ayuda al diagnóstico.

La criptosporidiosis es altamente contagiosa de persona a persona, dado que se excreta un gran número de ooquistes y la dosis infecciosa es baja, de modo que es necesaria una higiene personal muy cuidadosa. Al igual que con otras causas de gastroenteritis infecciosa, en el Reino Unido las guías establecidas por un grupo de trabajo del Public Health Laboratory Advisory Committee on Gastrointestinal Infections establece que los niños afectados no deben asistir a centros de día hasta 48 horas después de haberse detenido la diarrea y que los manipuladores de alimentos y cuidadores de pacientes altamente susceptibles deben obtener una licencia laboral durante el mismo período. El reglamento para la notificación de las infecciones varía en cada jurisdicción. En el Reino Unido, la criptosporidiosis es de declaración obligatoria solo cuando se considera que es transmitida por los alimentos o el agua. En otros lugares, por ejemplo, Estados Unidos, es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional.

Pacientes inmunocomprometidos

En los grupos de alto riesgo descritos anteriormente, la infección puede ser grave y difícil de manejar. Debido a que las modalidades terapéuticas son limitadas, las intervenciones más importantes son la prevención y la reducción de los riesgos. El Departamento de Salud Ambiental de Inglaterra, basado en el informe Bouchier, aconseja, que las personas con la función de las células T alterada deben hervir toda el agua potable (incluyendo el agua embotellada) para reducir el riesgo de infección.

El objetivo del tratamiento es el alivio de los síntomas y  la desaparición completa del parásito, aunque esto puede ser poco probable a menos que pueda corregirse la inmunodeficiencia subyacente.

Restitución inmunológica

En los pacientes con VIH, la terapia antirretroviral es altamente activa (HAART) y constituye el tratamiento de elección. Los inhibidores de la proteasa, que tanto mejoran el nivel de las células CD4 como restauran la inmunidad,  han reducido la invasión de la célula huésped por el parásito y su desarrollo in vitro, un efecto que es mayor con paramomicina. En otros pacientes, el mejoramiento de la inmunidad también puede lograr mejoría. Por ejemplo, en un paciente con trasplante renal, la reducción de las reacciones a la inmunosupresión se asoció con la eliminación del parásito y la resolución de la colangitis esclerosante.
 
Tratamiento específico

La nitazoxanida ha sido aprobada por la Food and Drug Administration para el tratamiento de los pacientes inmunocompetentes >1 año y ya está disponible en el comercio. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo de los niños de Zambia enfermos de criptosporidiosis y VIH negativos, la administración de 100 mg de nitazoxanida, 2 veces/día, resultó en una mejoría estadísticamente significativa de la diarrea y la eliminación del parásito. En un grupo VIH positivo, no se halló ningún beneficio después del curso de tratamiento primario, pero un segundo curso resultó beneficioso para la mayoría (pero no para los portadores del parásito). Un estudio doble ciego y controlado con placebo en México de pacientes VIH positivos utilizó dosis más elevadas de nitazoxanida (500-1.000 mg, 2/día), e informó que la eliminación de los parásitos fue significativamente mejor que el placebo. El derramamiento de ooquistes y la diarrea se resolvieron en pacientes con CD4 >50 pero no en aquellos con un recuento bajo de CD4. En general, los datos apoyan la eficacia de la nitazoxanida en pacientes inmunocompetentes, con algunas pruebas menos concluyentes de beneficio en pacientes inmunodeprimidos, no así en el subgrupo con un grado más avanzado de enfermedad por VIH.

La nitazoxanida es bien tolerada, con un buen perfil de seguridad. Todos los medicamentos que están actualmente disponibles en el Reino Unido son de un beneficio demostrado y sin licencia para ser utilizados en la criptosporidiosis. Se han publicado ensayos pequeños cuyos resultados son conflictos. Los medicamentos que se han utilizado para tratar la infección por Cryptosporidium incluyen el aminoglucósido paromomicina y los macrólidos como la espiramicina, la azitromicina y la claritromicina, todos los cuales tienen actividad antiparasitaria. Un ensayo aleatorizado doble ciego de paromomicina en 10 pacientes con SIDA y criptosporidiosis halló una respuesta clínica y parasicológica de significado estadístico. Otro pequeño estudio abierto prospectivo, no controlado, de paromomicina en pacientes VIH positivos con criptosporidiosis comprobó que la mayoría respondió clínicamente, pero fue necesario continuar con un tratamiento de mantenimiento continuo era evitar la recaída. Un estudio más grande, prospectivo, controlado con placebo y doble ciego, incluyó 35 adultos que eran VIH positivos. La paromomicina no fue más eficaz que el placebo, pero el estudio carecía carecer de poder para rechazar de forma concluyente su utilidad. Hay informes aislados de ambas respuestas y fracasos con azitromicina. Un informe de casos y  serie no controlada de pacientes con Sida describe el éxito de la azitromicina y los tratamientos combinados con paromomicina. 
 
¿Qué más se sabe sobre la epidemiología de la criptosporidiosis?

De las dos especies tenidas en cuenta para la mayoría de las enfermedades en los seres humanos, C. hominis parece ser en gran medida el que más se ha adaptado a los seres humanos, mientras que C. parvum puede ocasionar infección tanto en los seres humanos como en los animales. Con menos frecuencia, otras especies como C. meleagridis, C. canis, y C. felis, y los genotipos inusuales también han sido reportados en pacientes con diarrea, pero su adquisición no se entiende completamente. Curiosamente, dicen los autores, un estudio reciente de niños pequeños que asisten a guarderías encontró mayor frecuencia de genotipos inusuales en los portadores asintomáticos que en los pacientes con la enfermedad clínica manifiesta, aumentando la posibilidad de que algunos genotipos pueden ser más comunes  que lo que se pensaba y posiblemente tienen menor patogenicidad. 

En el Reino Unido, las infecciones por C. parvum tienen un pico en primavera y C. hominis en verano y otoño. Ha habido una reducción en el número de casos en la primera mitad del año, pero el número de casos en el segundo semestre sigue siendo elevado, pero sin una identificación clara de los factores de riesgo.

Los factores de riesgo para la adquisición de C. hominis y C. parvum son diferentes. Las infecciones asociadas con viajes al extranjero en niños menores de 1 año y adultos, particularmente  niñas y mujeres de 15 a 44 años, tienden a estar causadas por C.  hominis, el cual también se asocia con  el cambio de pañales (independientemente si el niño es o no sintomático) o el uso de natatorios, mientras que C. parvum  está relacionado con el contacto con animales. Por lo tanto, el diagnóstico de rutina fuera de los laboratorios especializados es solo de tipo parasitológico, tipificando las especies sobre la base de la información epidemiológica que puede ayudar a sospechar las fuentes y vías de transmisión.

Resumen de los puntos principales

• Cryptosporidium es una causa de diarrea en todo el mundo, siendo el más común de los protozoarios como etiología de la gastroenteritis aguda en el Reino Unido.En los pacientes inmunocompetentes la enfermedad es autolimitada pero generalmente tarda 1-2 semanas, y a veces más.
• Para la confirmación se requiere el diagnóstico de laboratorio
• El origen de la infección incluye animales y personas mientras que el parásito puede ser resistente a la desinfección normal del agua.
• En las deficiencias de células T la enfermedad es crónica y  prolongada y puede ser grave, con complicaciones como la colangitis esclerosante y, raramente, cirrosis biliar y pancreatitis. Se requieren pruebas especializadas.
  - Hay pocas opciones terapéuticas. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de nitazoxamida para paciente inmunocompetentes, en quienes reduce la gravedad de los síntomas, los cuales pueden ser prolongados. 
  - En el Reino Unido la nitazoxanida está aprobada solo para pacientes seleccionados. 
  - En Inglaterra se aconseja que los pacientes con alteración de la función de las células T deben hervir toda el agua para beber con el fin de reducir el riesgo de infección.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.

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