La nutrición juega un papel importante en el crecimiento y desarrollo del feto. Los estudios sobre la situación nutricional de las embarazadas durante la hambruna holandesa revelaron un riesgo mayor de infertilidad, aborto, restricción del crecimiento fetal intrauterina y mortalidad perinatal entre las mujeres desnutridas.  En muchas partes del mundo, existe una situación similar en muchas mujeres embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta de las embarazadas es deficiente en calorías o micronutrientes o ambos. Tanto los macro como los micronutrientes son importantes para mantener el embarazo y el crecimiento adecuado del feto.

 El mecanismo exacto de cómo la suplementación con micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no se conocen por completo. Los mecanismos posibles son el mejoramiento generalizado en la función inmunológica de la mujer, con una menor incidencia de infecciones y subsiguiente reducción de incidencia de parto prematuro; mejoramiento del metabolismo energético y de los procesos anabólicos en la madre, con menor incidencia de restricción del crecimiento fetal intrauterino; mejor respuesta al estrés, expansión del volumen plasmático secundario a la retención de líquido, mejoras posteriores en el crecimiento fetal; mejores niveles de hemoglobina y una mayor absorción de hierro relacionada con la ingesta de vitamina C y riboflavina, con la consecuente mejoría de los niveles de  hemoglobina.

Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas de micronutrientes cuando se suministran combinados; aumento o reducción de la absorción de un nutriente influenciada por otros nutrientes (por ej., la interacción entre el Fe y la vitamina C, Fe y Zc); efectos nocivos sobre el feto y la madre por sobredosis de cualquier componente (por ej., sobredosis de vitamina A) y, los costos.

Las barreras potenciales incluyen la falta de políticas de gobierno bien definidas sobre salud materna y la nutrición.  El uso de multicomponentes ha sido criticado desde el punto de vista que algunos micronutrientes pueden ser necesarios, algunos no y otros incluso pueden ser peligrosos. La suplementación generalizada o masiva con multimicronutrients puede tener diferentes efectos sobre los resultados del embarazo en función del estado nutricional generalizada o masiva de las mujeres.

En la actualidad, sobre la base de una revisión sistemática realizada en 2005, la OMS recomienda el suplemento de Fe y ácido fólico para todas las embarazadas. Dicha revisión informó que la suplementación con multimicronutrientes durante el embarazo fue más eficaz que el aporte de solo ≤2 micronutrientes para reducir los índices de bajo peso al nacer y el menor peso con respecto a la edad gestacional. Sin embargo, cuando se compararon los multimicronutrients con el suplemento de Fe y ácido fólico, no se hallaron diferencias. Se requiere más investigación en esta área porque la información deriva solo de unos pocos informes. Desde entonces, se han realizado varios ensayos controlados y aleatorizados que evaluaron la eficacia de los  multimicronutrients, cuyos resultados han sido variados. Con los ensayos más nuevos, los autores llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis sobre la eficacia de la suplementación con multimicronutrientes durante el embarazo y su efecto sobre la reducción de las tasas de bajo peso al nacer, parto prematuro y feto pequeño en relación con la edad gestacional,  en comparación con el placebo o el suplemento de Fe y ácido fólico.

Métodos

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en la Biblioteca Cochrane para los artículos más importantes publicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se realizaron búsquedas en las bibliografías de los artículos seleccionados, como así los registros de ensayos clínicos. El resultado primario el bajo peso al nacer y los resultados secundarios,  los partos prematuros y los bebés pequeños con respecto a la edad gestacional.

Resultados

Se observó una reducción significativa del riesgo de peso al nacer en los bebés nacidos de mujeres que recibieron multimicronutrientes durante el embarazo, comparadas con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81) o el suplemento con Fe y ácido fólico (RR:0,83). El peso al nacer fue significativamente mayor entre los lactantes cuyas madres estaban en el grupo tratado con multimicronutrientes, comparado con el de aquellos cuyas madres recibieron solo suplemento de Fe y ácido fólico (media de la diferencia de peso, 54 g). No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto prematuro o de pequeñez con respecto de la edad gestacional entre los 3 grupos en estudio.

Interpretación

En esta revisión sistemática se identificó una reducción significativa del riesgo de peso bajo al nacer entre las mujeres que recibieron suplemento de multimicronutrientes durante el embarazo, comparadas con las mujeres que recibieron placebo o solo suplemento de Fe y ácido fólico. El peso al nacer de los niños fue un promedio de 54 g más elevado entre aquellos cuyas madres recibieron micronutrientes, comparados con los niños cuyas madres habían recibido Fe y ácido fólico. No se hallaron diferencias significativas en el riesgo de parto prematuro o de tamaño pequeño en relación con la edad gestacional entre los niños de los grupos de estudio.

Hubo un cierto grado de heterogeneidad clínica y estadística entre los estudios incluidos en el meta-análisis. Esto no fue más allá de lo que se podría haber previsto desde el principio. Los aspectos más importantes de la heterogeneidad residieron en la población y el momento en que se inició la suplementación.

Las poblaciones estudiadas incluyeron mujeres desnutridas, adecuadamente nutridas, mujeres VIH-positivas y mujeres VIH-negativas (confirmadas). En su primer informe, Fawzi y col. solo incluyeron mujeres VIH-positivas que pudieron haber estado desnutridas. Los autores sostienen que esta característica puede mejorar la generalización de los hallazgos de la revisión e introducir un sesgo hacia un impacto positivo. Sin embargo, agregan, si estos u otros resultados se aplicarán a la población mundial, en la cual la mayoría de las mujeres no conoce su estado de VIH, justifica ampliamente la exclusión de este análisis de las mujeres HIV positivas conocidas. El análisis que los autores hicieron de los subgrupos de mujeres VIH-positivas no reveló una reducción de los neonatos con peso bajo al nacer, lo que apoya la decisión de los autores de incluir a estas mujeres en el análisis combinado, ya que estos individuos no influyeron en los resultados globales. Las pacientes incluidas en la mayoría de estos estudios son verdaderamente representativas de la población global. Los estudios se realizaron en entornos con recursos limitados, exactamente en los que se justifica la eficacia de esta intervención. La práctica en los países más desarrollados de dar multivitaminas con Fe y ácido fólico a las embarazadas debe adoptarse en los países en desarrollo. Similar al enfoque adoptado en una revisión anterior de Cochrane, se incluyeron estudios que reflejan situaciones de la vida real, pero que los autores consideran que fueron lo suficientemente homogéneas como para ser incluidas en el metaanálisis. Los ensayos incluidos fueron de de muy buena calidad. Aunque todos carecían de datos sobre los resultados del  nacimiento en cierto porcentaje de pacientes, se descarta que los resultados estuviesen alterados por la cantidad de datos que faltaban ya que eran pocos y estaban proporcionalmente distribuidos. En algunos estudios, la suplementación con micronutrientes se inició una vez detectado el embarazo, mientras que en otros estudios se inició tan tarde, en el tercer trimestre. “Uno podría haber esperado mayor evidencia de una diferencia en los resultados con la suplementación que comenzó antes de la 20ª semana de gestación, sin embargo, Shankar y col. informaron una mayor eficacia en términos de reducción de la mortalidad infantil entre los participantes cuya suplementación se inició en el tercer trimestre.” El análisis de subgrupos que hicieron los autores de este metaanálisis no reveló una ventaja del inicio temprano de la suplementación, sin embargo, el número de estudios en cada subgrupo fue pequeño.

Las variaciones en la composición de los micronutrientes entre los estudios fue menor, excepto en el estudio de Fawzi y col., en el que la cantidad de ciertos micronutrientes fue significativamente superior a la cantidad diaria recomendada. El análisis posterior para determinar el menor número de nutrientes adicionales que pueden agregarse al Fe y el ácido fólico para identificar a los efectos beneficiosos reveló más una combinación que un ingrediente en particular que pueda considerarse esencial para observar beneficios. Sin embargo, estos resultados surgieron de un subconjunto de estudios que evaluaron composiciones casi idénticas los micronutrientes. La exploración post-hoc para evaluar la heterogeneidad del efecto del tratamiento reveló que el mismo no guarda ninguna relación con un patrón consistente de inclusión o exclusión de la vitamina A o del Zc, o con dosis particulares de ambos. Los autores exploraron estos 2 ingredientes solo porque los demás componentes de interés estuvieron presentes en dosis similares en la mayoría de los estudios. Los resultados del metaanálisis mostraron que la suplementación con multiimicronutrientes fue más eficaz que el suplemento de hierro y ácido fólico para reducir la incidencia de bajo peso al nacer y en la mejora de peso al nacer. Sin embargo, la recolección de datos difiere ligeramente entre los exámenes.

Los autores estiman que en los países en desarrollo se producen 75 millones de nacimientos, donde en el mejor de los casos las madres reciben suplementos de hierro y ácido fólico. Si todas estas mujeres recibieran como suplemento multimicronutrientes, los cálculos más conservadores indican que anualmente, en todo el mundo, se podrían evitar alrededor de 1,5 millones  de nacimientos de niños de peso bajo al nacer.

Ventajas y desventajas

Los puntos fuertes de esta revisión sistemática incluyen una pregunta central, una búsqueda extensa bibliografía, una amplia muestra de estudios de población, estudios de diversas partes del mundo y la precisión de los resultados. Las limitaciones están representadas por heterogeneidad clínica en los estudios, incluyendo el calendario y la duración de la suplementación, la composición de los micronutrientes y las características de las poblaciones de estudio. Todas estas características podrían tener un impacto en los resultados del embarazo. Se necesitan otros estudios para diferenciar los efectos de estas perspectivas.

Implicancias para la práctica y la investigación

Entre las posibles implicancias para la práctica se mencionan la necesidad de garantizar la que las mujeres embarazadas reciban suplementos de multimicronutrientes durante el período prenatal. La estrategia actual recomendada por la OMS de proporcionar solamente suplementos de hierro y ácido fólico a las embarazadas a debe ser revisada a la luz de la evidencia de la revisión. La educación de las mujeres en edad fértil sobre la importancia de una nutrición adecuada para la mejora los resultados del embarazo debe ser una prioridad, además de considerar el asesoramiento adecuado sobre el uso de micronutrientes y la eliminación de miedos y mitos sobre su uso.

Se necesita más investigación para responder a algunas cuestiones críticas. ¿Será una reducción en el riesgo de peso bajo al nacer asociadas con el resultado de la suplementación de multimicronutrientes en un la reducción global de la mortalidad y las complicaciones relacionadas en estos niños? ¿ La suplementación con multimicronutrientes mejora los resultados del desarrollo neurológico? ¿Necesitamos diferentes  enfoques para diferentes poblaciones en función de su estado nutricional basal? ¿La suplementación con multimicronutrientes en el momento de la concepción previene la preeclampsia lo suficiente como para mejorar el crecimiento fetal?

Conclusión

Se halló que los suplementos prenatales con multimicronutrientes asocian con un riesgo significativamente menor de peso bajo al nacer y con mejor peso al nacer en comparación con los suplementos de hierro y ácido fólico. Los autores no hallaron ningún efecto de la suplementación con multimicronutrientes sobre el riesgo de parto prematuro o tamaño pequeño para la edad gestacional de los bebés. Es necesario investigar el efecto de los multimicronutrientes durante o antes de la concepción sobre los resultados del embarazo.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

Referencias

1. Smith CA. Effects of maternal undernutrition upon the newborn infant in Holland (1944–45). J Pediatr 1947;30:229-43.
2. Gopalan C. Multiple micronutrient  supplementation in pregnancy. Nutr Rev 2002;60:S2-6.
3. Keen CL, Clegg MS, Hanna LA, et al. The plausibility of micronutrient deficiencies being a significant contributing factor to the occurrence of pregnancy complications. J Nutr 2003;133(Suppl 2):1597S-605S.
4. Susser M. Maternal weight gain, infant birth weight, and diet: causal sequences. Am J Clin Nutr 1991;53:1384-96.
5. Fawzi WW, Msamanga GI, Urassa W, et al. Vitamins and perinatal outcomes among HIV-negative women in Tanzania. N Engl J Med 2007;356:1423-31.
6. Ladipo OA. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. Am J Clin Nutr 2000;72(Suppl):280S-90S.
7. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy [review]. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004905.
8. Composition of a multi-micronutrient supplement to be used in pilot programmes among pregnant women in developing countries. New York (NY): UNICEF; 1999.
9. Lumbiganon P. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy [commentary]. Geneva (Switzerland): Reproductive Health Library, World Health Organization; 2007 Available: www.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care /nutrition/plcom2/en/index.html (last revised 2007 Aug. 23; accessed 2009 Apr. 29).
10. de Onis M, Villar J, Gülmezoglu M. Nutritional interventions to prevent intrauterine growth retardation: evidence from randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr 1998;52(Suppl 1):S83-93.
11. Higgins PT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. The Cochrane Collaboration; 2008. Available: www.cochrane-handbook.org (accessed 2008 Jan. 3).
12. Christian P, Khatry SK, Katz J, et al. Effects of alternative maternal micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double blind randomised community trial. BMJ 2003;326:571.
13. Fawzi WW, Msamanga GI, Spiegelman D, et al. Randomised trial of effects of vitamin supplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women in Tanzania. Lancet 1998;351:1477-82.
14. Friis H, Gomo E, Nyazema N, et al. Effect of multimicronutrient supplementation on gestational length and birth size: a randomized, placebo-controlled, doubleblind effectiveness trial in Zimbabwe. Am J Clin Nutr 2004;80:178-84.
15. Gupta P, Ray M, Dua T, et al.  Multimicronutrient supplementation for undernourished pregnant women and the birth size of their offspring: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:58-64.
16. Hininger I, Favier M, Arnaud J, et al. Effects of a combined micronutrient supplementation on maternal biological status and newborn anthropometrics measurements: a randomized double-blind, placebo-controlled trial in apparently healthy pregnant women. Eur J Clin Nutr 2004;58:52-9.
17. Kaestel P, Michaelsen KF, Aaby P, et al. Effects of prenatal multimicronutrient supplements on birth weight and perinatal mortality: a randomised, controlled trial in Guinea-Bissau. Eur J Clin Nutr 2005;59:1081-9.
18. Osrin D, Vaidya A, Shrestha Y, et al. Effects of  antenatal multiple micronutrient supplementation on birthweight and gestational duration in Nepal: double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2005;365:916-7.
19. Ramakrishnan U, Gonzalez-Cossio T, Neufeld LM, et al. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy does not lead to greater infant birth size than does iron-only supplementation: a randomized controlled trial in a semirural community in Mexico. Am J Clin Nutr 2003;77:720-5.
20. Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al.  Effects of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal growth: a double-blind randomized controlled trial in rural Burkina Faso. Am J Clin Nutr 2008;88:1330-40.
21. Shankar AH, Jahari AB, Sebayang SK, et al. Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind cluster-randomised trial. Lancet 2008;371:215-27.
22. Zagre NM, Desplats G, Adou P, et al. Prenatal  multiple micronutrient supplementation has greater impact on birthweight than supplementation with iron and folic acid: a cluster-randomized, double-blind, controlled programmatic study in rural Niger. Food Nutr Bull 2007;28:317-27.
23. Zeng L, Dibley MJ, Cheng Y, et al. Impact of micronutrient supplementation during pregnancy on birth weight, duration of gestation, and perinatal mortality in rural western China: double blind cluster randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a2001.
24. Ioannidis JP, Trikalinos TA. The appropriateness of asymmetry tests for publication bias in meta-analyses: a large survey. CMAJ 2007;176:1091-6.
25. Mukelabai K. Achieving the Millennium Development Goal to reduce under-five child mortality: a UNICEF perspective. New York (NY): Department of Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations; 2008. Available: www.un.org/esa /population/publications/PopAspectsMDG/16_UNICEF1.pdf (accessed 2009 Feb. 17).
26. Catov JM, Bodnar LM, Ness RB, et al.  ssociation of periconceptional multivitamin use and risk of preterm or small-for-gestational-age births. Am J Epidemiol 2007;166:296-303.