Introducción

Las crisis asmáticas y las sibilancias son 2 cuadros frecuentes en el servicio de emergencias pediátricas. En niños con sibilancias recurrentes las infecciones virales o las neumonías pueden producir exacerbaciones respiratorias. El diagnóstico de neumonía en niños con sibilancias puede ser complicado dado que la historia clínica y la auscultación pueden ser disímiles. Como consecuencia de ello, muchos niños que consultan al servicio de emergencias presentando sibilancias son sometidos a radiografía de tórax para descartar una probable neumonía. Gran parte de estas radiografías son leídas como “negativas”, sin neumonía, y podrían en consecuencia haberse evitado su realización.

Objetivos

Evaluar el valor de la historia clínica y el examen físico en niños con sibilancias en los que se realizó una radiografía de tórax.

Desarrollar una regla de decisión clínica para el uso de radiografía para este grupo de pacientes.

Material y método

Estudio de cohorte sobre pacientes menores de 21 años que consultaron al servicio de emergencias presentando sibilancias en los que se realizó radiografía de tórax como parte de su evaluación.

Para evitar variaciones estacionales de distintos agentes patógenos se tomó un año calendario completo. Se excluyeron los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y trastornos inmunológicos. También se excluyeron aquellos en los cuales la radiografía se realizó por otro motivo.

Se solicitó a todos los médicos completar un cuestionario para cada paciente antes de realizar la radiografía de tórax. En este cuestionario constaba el motivo por el cual se solicitaba la radiografía.

Recolección de datos
Se consigno de la historia clínica la presencia o ausencia de tos, fiebre, dificultad para respirar, dolor torácico, y dolor abdominal. Además se solicitó al médico tratante que clasificara el grado de dificultad respiratoria en una escala de 1 a 5 puntos (1 sin dificultad a 5 dificultad muy importante). Esta variable fue considerada en forma dicotómica 1 a 2 puntos sin dificultad, y  3 a 5 puntos dificultad respiratoria. En cada caso se solicitó que indicaran la presencia o ausencia de signos específicos de dificultad respiratoria.

Dentro del estudio se registró la temperatura (tanto en el hogar como en el servicio de emergencias), si era el primer episodio de sibilancias, falta de respuesta a los broncodilatadores, y el uso de corticoides.

Otros datos utilizados
Se evaluaron los registros médicos de cada paciente para extraer información adicional sobre, edad y género, signos vitales (temperatura, saturación de oxígeno, y frecuencia respiratoria), también se consignaron los tratamientos administrados en el servicio de emergencia.

Además, se revisó la toda la historia clínica para determinar antecedentes de sibilancias (asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, o bronquiolitis) y presencia de factores de riesgo para neumonía.
Se consideraron como variables en estudio la máxima temperatura, la máxima frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno mas baja. También se extrajeron datos sobre diagnóstico, conducta (internación o manejo ambulatorio) y uso de antibiótico.

Definición de neumonía
Para determinar la presencia o ausencia de neumonía, se revisaron todas las radiografías de forma independiente por 2 radiólogos pediatras ciegos a toda información sobre el paciente. Las radiografías fueron leídas en formato digital e informadas como normal o anormal. En el caso de las radiografías informadas como anormales, se solicitó que informaran si era más compatible con atelectasia o con neumonía. Esto se realizó en base a una escala de 5 puntos dónde, 1 punto: atelectasia definida (<5% de probabilidad de neumonía), 2 puntos: atelectasia probable (5-10% de probabilidad de neumonía), 3 puntos: atelectasia o neumonía (11-50% de probabilidad de neumonía), 4 puntos: neumonía probable (51-75% de probabilidad de neumonía), y 5 puntos: neumonía definida (>75% de probabilidad de neumonía).

Para definir neumonía se utilizó como punto de corte ≥ 3 puntos.

Reclutamiento
Se revisaron diariamente los registros de radiografías de tórax realizadas. También se evaluaron los registros médicos de todos los pacientes en los que se les solicitó una radiografía de tórax.

Análisis estadístico
Se realizó un análisis univariado para evaluar la relación entre historia clínica, los hallazgos del examen físico y la presencia de neumonía.

Las variables continuas se dicotomizaron para ser analizadas como variables categóricas usando puntos de corte lógico.

Con el objeto de crear un árbol de decisiones, se realizó un análisis de particionamiento recursivo. Este análisis incluyó aquellas variables significativas en el análisis univariado y aquellas que si bien no fueron significativas mostraban una tendencia a serlo.

Resultados

Se completó el formulario de estudio en 540 pacientes de los cuales 14 fueron excluidos. Sobre 526 pacientes que formaron parte del estudio, 59% eran varones, edad promedio 1,9 años (rango intercuartilico: 0,7 a 4,5 años).

De la revisión de los registros médicos de los pacientes en los que se obtuvieron radiografías, el 61% de los pacientes elegibles fueron reclutados para el estudio.

Previa a la evaluación en el servicio de emergencias, 47% de los pacientes tenían historia previa de sibilancias. Sobre 540 pacientes incluidos 80 (15%) fueron tratados con antibióticos por diagnóstico de neumonía en el momento de la visita inicial en el servicio de emergencia.

Los pediatras radiólogos coincidieron en los hallazgos radiológicos de 478 pacientes, de estos 4 fueron leídos como neumonía y los 474 restantes como negativos para neumonía. Sobre 48 radiografías en las que no se observó acuerdo entre los radiólogos, la evaluación de los registros médicos definió neumonía en 22 pacientes.

De los 26 pacientes con neumonía identificada por radiografía 12% tenían un único infiltrado, 6% tenían consolidación lobular, 5% tenía infiltrados múltiples, 2% había consolidación lobular con derrame, y el 2% había consolidación multilobar.

Comparación de las principales características de los pacientes con y sin neumonía
El 81% de los pacientes con neumonía tenían antecedentes de fiebre en el hogar, en comparación con el 58% de los pacientes sin neumonía (LR 1,39 IC95% 1,13-1,70; P 0,02). Se observó temperatura ≥38º C en el 50% de pacientes con neumonía y en el 25% de los pacientes sin neumonía (LR 2,03 IC95% 1,34 - 3,07, P= 0,01). La temperatura ≥39º C se observó en el 19% de los pacientes con neumonía y en el 6% de los pacientes sin neumonía (LR 3,42 IC95% 1,44–8,16; P= 0,02). Los niños con temperatura de ≥39,0° C en el servicio de emergencias tuvieron 5 veces más posibilidades de tener neumonía, en comparación con aquellos con temperaturas más bajas (RR 4,96 IC95% 2,36-10,40).

La saturación de oxígeno <92% se asoció con neumonía LR 3,06 IC95% 1,15-8,16 P = 0,05. El dolor abdominal también se asoció con neumonía LR 2,85 IC95% 1,08 -7,54 P = 0,06.

El análisis de partición recursiva mostró que los pacientes con temperatura < 38ª C tenían menor riesgo de tener neumonía. Así mismo, el análisis multivariado identificó la temperatura ≥ 38º C como el factor de riesgo principal para tener neumonía.

Sobre 269 pacientes menores de 2 años 8 tenían neumonía. Ningún paciente menor de 2 años en los que se haya solicitado radiografía por corresponder al primer episodio de sibilancias presentó neumonía.

Discusión

Según los autores, este corresponde al mayor estudio, realizado en forma prospectiva, para evaluar predictores de neumonía en pacientes con sibilancias.

La tasa de neumonía radiológica en la población estudiada fue baja (4,9%). Otros estudios reportaron tasas del 8,6 al 35%. Sin embargo, varios de esos estudios excluían a los pacientes menores de 2 años de edad y a aquellos con antecedentes personales de sibilancias.

En el presente estudio, el predictor más fuerte de neumonía radiológica fue la presencia y el grado de fiebre. Los pacientes con temperatura ≥ 39º C tuvieron 5 veces mas riesgo de neumonía que los niños sin fiebre. Si bien la asociación de neumonía y fiebre es bien conocida, este es el primer estudio que cuantifica la asociación de la fiebre como predictor de neumonía en pacientes con sibilancias.

La baja saturación arterial de oxígeno también se comportó como predictor, los pacientes con saturación < 92% tuvieron 3 veces más posibilidades de tener neumonía.
 
Un estudio realizado en niños mayores de 1 año de edad con un primer episodio de sibilancias, asociado a taquipnea, taquicardia, fiebre, y auscultación localizada (estertores o sibilancias), podría identificar el 95% de los pacientes con neumonía. Esta asociación no se encontró en el presente estudio, una causa posible pudo haber sido la inclusión de pacientes asmáticos en este estudio, que en el estudio referido fueron excluidos.

También en este estudio se observó que muchos de los hallazgos típicos de la exploración física habitualmente asociados con neumonía, no se asociaron con neumonía radiográfica en la población estudiada (niños con sibilancias). Esto difiere de otros estudios, que encontraron varios hallazgos clínicos, tales como taquipnea, estertores, hipoventilación, y rales crepitantes, asociados con neumonía. Es de destacar que todos estos estudios se realizaron en niños sin sibilancias, y en todos se excluyeron los niños con antecedentes personales de asma.

El hecho de haber contado con la lectura radiográfica por dos radiólogos pediatras ciegos a los datos clínicos del paciente es un hecho que pudo evitar sesgos ocasionados por la “influencia” de datos clínicos del paciente.

Los autores hacen referencia a varias limitaciones. Se basa en la participación de médicos que trabajan en un servicio de emergencias con una gran demanda de pacientes, esto pudo ocasionar que algunos, con criterio de inclusión, no hayan sido reclutados. Las radiografías fueron solicitadas por los mismos médicos que atendían a los pacientes, si bien su pedido fue sobre la base de criterios definidos, esto pudo llevar a un sesgo de selección.

Al incluir pacientes de diferentes edades, resulta difícil extrapolar los resultados  a fin de crear regla de decisión específica. Sin embargo, tal falta de especificidad fue balanceada por la mayor generalización de los resultados.

Se incluyeron todos los pacientes en los que se realizó radiografía de tórax, pero se excluyeron aquellos con sibilancias en los cuales no fue realizada, por este motivo, los resultados no son aplicables a todos los pacientes con sibilancias.

Para estandarizar el diagnóstico radiológico se utilizaron dos radiólogos pediatras ciegos a cualquier dato clínico del paciente. De todas maneras, el diagnóstico microbiológico no es tan sencillo a partir de la radiografía, es decir una radiografía informada como neumonía no necesariamente es de causa bacteriana. Si bien, el Streptoccocus pneumoniae es una patógeno frecuente, y la mayoría de las guías indican tratamiento antimicrobiano ante el diagnóstico de neumonía.

Con el fin de estandarizar la interpretación de radiografías en niños con neumonía, en el contexto de estudios epidemiológicos, la OMS propuso una serie de criterios, según presente opacidad, consolidación, infiltrado o derrame.  En este estudio, si bien todas las radiografías fueron evaluadas por dos radiólogos pediátricos, no lo hicieron siguiendo una forma estandarizada conocida. Según los autores, la clasificación propuesta por OMS no sería aplicable a la población estudiada dado que varios pacientes presentaron atelectasias, muchas veces difícil de distinguir de un infiltrado neumónico.

Conclusión

En la muestra estudiada la presencia de neumonía definida por radiología en pacientes con sibilancias fue baja.
 
Los niños con temperatura ≥ 38º C tienen mayor probabilidad de tener neumonía, más aun si se acompañan de hipoxia.

El uso rutinario de radiografías en pacientes con sibilancias debería ser desestimado.

Comentario

Definir neumonía solamente sobre la base de la evaluación radiológica de un observador ciego implica un sesgo importante del estudio, si bien podría ser muy específica esta definición debemos tener en cuenta que en las primeras horas de una neumonía existe la posibilidad de tener una auscultación compatible (rales crepitantes, soplo tubario) sin tener un correlato radiológico certero. Usar una definición más amplia tal como la de OMS definida sobre tos, taquipnea y fiebre, sin dudas hubiera cambiado sustancialmente los resultados.

Creo un mejor modelo de estudio hubiera sido tener pacientes con y sin sibilancias y por otro lado, con y sin neumonía. Este modelo permitiría calcular el riesgo real de tener neumonía en pacientes con sibilancias teniendo en cuenta los indicadores estudiados.
 
♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres