Introducción y objetivos
Se estima que más del 60% de los pacientes depresivos no logra la remisión del cuadro clínico a pesar de recibir tratamiento con antidepresivos clásicos. Entre las estrategias empleadas para potenciar el tratamiento con antidepresivos se incluye la administración de antipsicóticos. Desde 1958 existen datos sobre el empleo de antipsicóticos típicos como la tioridazina en caso de depresión. Si bien la cantidad de estudios al respecto efectuados hasta 1979 fue elevada, la aplicación de conceptos antiguos, entre otros factores, limitó la utilidad de los resultados. Durante la década de 1970 se aprobó la combinación de perfenazina y amitriptilina para el tratamiento de los pacientes con depresión. No obstante, el empleo de esta combinación disminuyó rápidamente debido a la aparición de disquinesias tardías. De acuerdo con los resultados de un estudio efectuado por el National Institute of Mental Health, la administración de antipsicóticos típicos como la clorpromazina en caso de depresión sólo fue de utilidad para resolver algunos síntomas como los sentimientos de culpa y los trastornos del sueño. En cambio, la droga no mejoró síntomas importantes como el retraso psicomotor y el desinterés. Los autores sugirieron que la utilidad de los antipsicóticos típicos es limitada en caso de depresión.
El interés respecto del empleo de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de los pacientes con depresión se relacionó con el bajo riesgo de disquinesias tardías y el perfil farmacológico de estos agentes. De acuerdo con los resultados de un metanálisis realizado en 2007, esta clase de antipsicóticos puede ser eficaz como tratamiento complementario de los pacientes con depresión. Con posterioridad se publicaron 2 estudios sobre la utilidad del empleo complementario de aripiprazol en caso de respuesta inadecuada al tratamiento antidepresivo. Estas publicaciones acarrearon la aprobación de la droga por parte de la Food and Drug Administration como complemento del tratamiento de los pacientes adultos con depresión mayor.
Hasta el momento no se definió el efecto de los antipsicóticos atípicos sobre los síntomas principales de la depresión ni se comparó el efecto de los diferentes agentes sobre determinados síntomas depresivos. No obstante, es posible que las diferencias farmacológicas existentes entre los antipsicóticos atípicos se traduzcan en efectos distintos. En este sentido, el aripiprazol es el único antipsicótico atípico con efecto de agonista parcial sobre los receptores dopaminérgicos D2 y D3, en tanto que el resto sólo bloquea estos receptores. Además, el aripiprazol es agonista parcial de los receptores 5-HT1A. Esta actividad contribuiría con la acción antidepresiva de la droga. No obstante, no quedan claros los mecanismos responsables del efecto antidepresivo asociado con la administración de antipsicóticos.
Según lo informado por diferentes autores, los síntomas centrales del cuadro depresivo son el ánimo depresivo, la disminución del interés por el trabajo y otras actividades, la culpa y la ansiedad psíquica. Estos síntomas pueden ser evaluados mediante la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). En el presente estudio se evaluó el efecto del aripiprazol como adyuvante del tratamiento antidepresivo sobre los síntomas y las subescalas obtenidos mediante la aplicación de la HAM-D. El objetivo fue evaluar la magnitud de efecto de la droga sobre los síntomas más característicos de la depresión.
Pacientes y métodos
Se incluyó la información obtenida en 2 estudios aleatorizados, multicéntricos y controlados con placebo realizados en pacientes con trastorno depresivo mayor. Durante la primera etapa de 8 semanas de duración, los pacientes fueron tratados con antidepresivos y placebo como adyuvante. En ausencia de respuesta al tratamiento, los sujetos fueron distribuidos de manera aleatoria para recibir tratamiento adyuvante con aripiprazol o placebo durante 6 semanas. Para evaluar el efecto del tratamiento se consideró el cambio del puntaje total y de las subescalas de depresión de Bech, Maier y Philipp, Gibbons y Evans de la HAM-D. Para comparar el efecto del aripiprazol frente al del placebo se llevó a cabo un análisis de varianza. También se consideraron las diferencias entre ambos grupos en términos de respuesta al tratamiento y de efecto sobre las dimensiones de ansiedad, insomnio y conducción.
Resultados
Se incluyeron 373 pacientes tratados con aripiprazol y 368 que recibieron placebo. El 86% y 88% de los pacientes, respectivamente, completó los estudios. Los motivos más frecuentes de interrupción fueron la falta de eficacia y la aparición de eventos adversos, entre otros. No se observaron diferencias entre ambos grupos al inicio de los estudios en términos de características clínicas y demográficas y de puntaje total, de las subescalas y de cada ítem de la HAM-D. La mayoría de los pacientes era de sexo femenino y la media de duración del episodio depresivo fue 20 meses. La media de dosis de aripiprazol fue 11 mg/día.
El tratamiento con aripiprazol provocó mejoría significativa del puntaje total y de las subescalas de la HAM-D en comparación con el placebo. En coincidencia, los índices de respuesta al tratamiento fueron significativamente superiores entre los pacientes tratados con aripiprazol en comparación con el grupo control. Al analizar los ítems individuales de la HAM-D se observaron cambios principalmente respecto del ánimo depresivo, el trabajo y las actividades, la culpa y la ansiedad física. La ideación suicida, el insomnio de conciliación, el retardo psicomotor y los síntomas somáticos generales mejoraron en forma moderada. El aripiprazol resultó significativamente superior en comparación con el placebo al evaluar la mejoría respecto del estado de ánimo depresivo, la culpa, el suicidio, el insomnio de conciliación, el trabajo y las actividades, la ansiedad psíquica y los síntomas somáticos y genitales. El tratamiento con aripiprazol también fue sustancialmente superior en comparación con la administración de placebo al evaluar las dimensiones de ansiedad, insomnio y conducción. No obstante, el cambio sobre esta última dimensión fue el más notorio.
Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos, el empleo de aripiprazol como complemento del tratamiento antidepresivo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina es de utilidad. Su administración provocó mejoría significativa de los síntomas depresivos verificada mediante el puntaje total y de las subescalas de la HAM-D. Además, el efecto terapéutico del aripiprazol se verificó en relación con los síntomas principales del cuadro depresivo.
Si bien en el presente estudio no se valoró la seguridad y tolerabilidad del tratamiento, en estudios anteriores se informaron resultados favorables al respecto. La acatisia sería el evento adverso más frecuente ante el tratamiento complementario con aripiprazol. No obstante, no provocaría la necesidad de interrumpir el tratamiento con frecuencia. Además, a pesar de la posibilidad de acatisia, la droga resulta útil para disminuir la ansiedad. Es decir, la acatisia y la ansiedad responderían a mecanismos diferentes. También se informó que la frecuencia de aumento ponderal significativo es superior entre los pacientes tratados con aripiprazol en comparación con los que reciben placebo. Puede sugerirse que los eventos adversos observados al administrar aripiprazol se asemejan a los verificados en caso de tratamiento con antidepresivos.
Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la imposibilidad de distinguir los efectos terapéuticos del aripiprazol de aquellos resultantes de la interacción entre el antipsicótico y los antidepresivos.
Conclusión
El aripiprazol es de utilidad como complemento del tratamiento con ISRS o venlafaxina. Su administración mejora significativamente los síntomas principales de la depresión y el cuadro clínico global de los pacientes.