Desarrollo

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica, de causa desconocida, diagnosticada cuando las características clínicas y los hallazgos radiográficos se apoyan por la presencia de granulomas no caseificantes, en ausencia de infección y de otras causas.  Los pulmones y el sistema linfático están frecuentemente involucrados.  El compromiso cutáneo está generalmente en el 25% de los casos de sarcoidosis.  La sarcoidosis cutánea se presenta de dos formas: aguda eritema nodoso, y crónica la forma granulomatosa.  La mayoría de los estudios de sarcoidosis cutánea fueron estudiados en poblaciones con enfermedad pulmonar, por lo que pueden representar una población con mayor compromiso sistémico.  Se reportaron en la experiencia de los autores 34 pacientes vistos en el departamento de dermatología con granulomas cutáneos sarcoidales.  Se revisaron los casos de los pacientes con diagnóstico histopatológico de granuloma no caseificante en la biopsia de piel entre 1996 y 2005.  En total se analizaron 34 historias clínicas, se evaluaban los datos demográficos, características de las lesiones, resultados de las investigaciones, identificación de enfermedad extracutánea, evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

La edad media de los pacientes fue 49 años (27-84), y 25 (74%) eran mujeres.  En 32 pacientes se determinó la raza, 18 eran blancos, 9 asiáticos y 5 afro-caribeños.  Un paciente desarrolló sarcoidosis secundaria a tratamiento con interferón por hepatitis C, y un paciente también presentaba síndrome de Sjögren.  En 24 pacientes la consulta dermatológica fue la primera presentación de sarcoidosis.  Las lesiones cutáneas se describen en la tabla 1.

Tabla 1.  Características de las lesiones.

A un paciente con sarcoidosis es conveniente solicitarle radiografía de tórax, tests de función pulmonar, recuento de sangre periférica, química sanguínea, análisis de orina, electrocardiograma, exámen oftalmológico y test cutáneo de tuberculina.  En ésta serie de pacientes, tres se perdieron en el seguimiento. Se realizaron investigaciones para enfermedad sistémica (tabla 2).  Las investigaciones fueron incompletas en algunos pacientes, y el calcio urinario no se recolectó en ningún paciente.

Tabla 2.  Investigaciones para enfermedad sistémica
 

En total 10 pacientes (29%, 8 mujeres y 2 hombres) presentaron resultados normales luego de las investigaciones (los test mínimos comprendían hemograma completo, urea y electrolitos, test de función hepática, niveles séricos de calcio y enzima convertidora de angiotensina (ACE) y radiografía de tórax), sin identificarse enfermedad extracutánea.  Estos pacientes no presentaban criterios diagnósticos de sarcoidosis y se consideraba que presentaban sarcoidosis cutánea aislada.

Se identificó enfermedad sistémica en 21 pacientes (62%); 15 mujeres, 6 hombres (tabla 3).  La enfermedad sistémica se identificó más comúnmente en los que presentaban niveles séricos aumentados de ACE (88% vs 42% con ACE normal).  Los 4 pacientes con ACE sérica mayor del doble del límite superior normal tenían enfermedad sistémica.  De los pacientes con enfermedad extracutánea, 11 eran asintomáticos al momento del diagnóstico, 10 de ellos presentaban sarcoidosis pulmonar identificada en la radiografía de tórax.  Seis pacientes reportaron síntomas respiratorios, tres pérdida de peso, dos artralgia, dos bloqueo nasal y uno ojos secos.  Las lesiones cutáneas eran heterogéneas (tabla 1).  Los tres pacientes con lupus pernio tenían enfermedad sistémica.  Uno presentaba sarcoidosis extensiva nasal y en epiglotis y una fractura del pulgar secundaria a sarcoidosis ósea.  Uno tenía una historia de uveitis de 10 años antes del lupus pernio, sarcoidosis pulmonar (radiografía de tórax estadío II) y linfadenopatía extratorácica.  El tercer paciente tenía compromiso pulmonar (radiografía de tórax estadío II) diagnosticado a la presentación y un año después desarrolló sarcoidosis cardíaca (bloqueo cardíaco completo) y uveitis bilateral.  Ambos pacientes con lesiones ulceradas tenían enfermedad multisistémica, una mujer con compromiso hepático y otra con episodios de vasculitis retiniana, uveitis, sarcoidosis pulmonar (estadío II por placa de tórax) y cálculos renales.

En términos de respuesta al tratamiento y tratamientos recibidos, los datos son limitados, particularmente en la documentación de la respuesta al mismo, que algunas veces es incompleta.  Cuatro pacientes se perdieron en el seguimiento, y 6 no recibieron tratamiento.  Diecinueve se trataron con corticoides tópicos y se reportó mejoría en 8 de ellos.  Tres pacientes fueron tratados con tacrolimus, uno mostró mejoría y uno empeoró.  Un paciente recibió tratamiento con dye láser pulsado para lupus pernio con buena respuesta.  Un paciente fue tratado con hidroquinona tópica para reducir la hiperpigmentación.  Nueve pacientes fueron tratados con esteroides sistémicos por presentaciones extracutáneas.  Estas incluían 7 sarcoidosis pulmonares, 1 sarcoidosis nasal y una tratada con metilprednisolona intravenosa luego prednisona oral y azatioprina por sarcoidosis oftálmica.  Cinco pacientes recibieron tratamiento sistémico por enfermedad cutánea.  Cuatro recibieron prednisona (20-30 mg día por 1-3 meses con disminución de dosis lenta) con resolución completa de la enfermedad cutánea en dos (20 mg/día) y resolución en un tercer paciente (20 mg día) que estaba tratado concomitantemente con hidroxicloroquina 400 mg/día.  El cuarto paciente respondió a prednisona 30 mg/día pero la enfermedad cutánea recurrió al suspenderlos, luego respondió a hidroxicloroquina 400 mg día.  Otros dos pacientes fueron tratados con hidroxicloroquina 400 mg día, sin cambios en uno y empeoramiento en el otro, que respondió subsecuentemente a prednisona.  Un paciente fue tratado con mepacrina 100 mg día sin respuesta.  Se obtuvo seguimiento de 30 pacientes.  La duración del seguimiento varió de 2 meses a 23 años (media 49 meses).  Dos pacientes con sarcoidosis aislada cutánea no retornaron al seguimiento.  De los 8 pacientes restantes, en 4 la enfermedad cutánea no presentó cambios o activa (luego de 5, 12, 26, 276 meses), en dos la piel mejoró y en dos las lesiones resolvieron completamente.  En la última evaluación 17 pacientes presentaban sarcoidosis sistémica.  En tres pacientes la sarcoidosis pulmonar resolvió, en base a radiografía de tórax normal, pero las lesiones cutáneas persistieron.

La serie más grande de sarcoidosis cutánea (formas agudas y crónicas granulomatosas) (181 pacientes), reportada en un departamento de dermatología es la de Vein y col en 1987.  En esa serie 163 pacientes tenían lesiones granulomatosas, 50 de ellas no evidenciaron sarcoidosis extracutánea.  El lupus pernio, infiltrados en escaras y lesiones en placas eran las lesiones más probablemente asociadas con severas lesiones sistémicas y las pápulas estaban asociadas con enfermedad pulmonar estadío I.  No se encontró relación entre la extensión de las lesiones cutáneas y la presencia de lesiones sistémicas.  Se investigaron 34 pacientes con granulomas sarcoidales cutáneos, en 21 (62%) de ellos, se diagnosticó sarcoidosis sistémicas y tres pacientes presentaban lupus pernio.  En 10 pacientes (29%) no se encontró evidencia de enfermedad sistémica.  Se investigó a los pacientes (tabla1) en base a la necesidad clínica y a algunos no se les realizó todas las investigaciones corrientemente recomendadas.  Investigaciones más extensas podrían haber revelado sarcoidosis extracutánea en aquellos con enfermedad cutánea aislada aparente, y además la sarcoidosis extracutánea podría desarrollarse posteriormente.  Sin embargo, los hallazgos son coincidentes con los reportes de Vein.  Hanno encontró que 6 de 18 pacientes (33%) no presentaban compromiso sistémico, y en una serie de 25 pacientes en Singapore, 60% no tenían compromiso sistémico.

En ésta cohorte, los pacientes Afro- Caribeños (4/%) y Asiáticos (8/9) era más probable que presentaran enfermedad sistémica que los pacientes blancos.  Se ha reportado que los pacientes Africanos Americanos tienen una mayor incidencia de sarcoidosis que los Americanos blancos y tienden a presentar enfermedad más severa.  La mayoría de los estudios sugieren que la sarcoidosis es ligeramente más común en mujeres.  Esto es lo que ocurrió en ésta serie, en la que el 74% eran mujeres, comprendiendo el 80% el grupo de enfermedad cutánea aislada y el 71% el grupo de enfermedad sistémica.

En ésta serie de casos el lupus pernio y las lesiones ulceradas se presentaron en pacientes con sarcoidosis sistémica extensa.  Esto concuerda con reportes previos sugiriendo que éstas lesiones son predictoras de sarcoidosis sistémica.  Los nódulos subcutáneos también sugieren un subtipo con pronóstico adverso.  Uno de los pacientes con lesiones subcutáneas tenía compromiso multisistémico, aunque el otro, con una simple lesión no presentaba compromiso extracutáneo identificable.  Vein reportó que las pápulas estaban asociadas con radiografía de tórax estadío I, y Mana y col también sugirieron que las lesiones máculopapulosas tenían un buen pronóstico.

En ésta cohorte, la sarcoidosis papular fue observada en enfermedad cutánea aislada (50%) y en aquellas con enfermedad sistémica (48%).  Seis pacientes (29%) con lesiones cutáneas simples presentaron enfermedad sistémica, y la extensión del compromiso cutáneo no parece ser predoctora de enfermedad sistémica.

Además, el compromiso extracutáneo fue a menudo asintomático y sólo detectado con las investigaciones.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida, que a menudo compromete los pulmones y linfáticos.  El compromiso cutáneo se encuentra en aproximadamente el 25% de los casos de sarcoidosis.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Todos los pacientes que se presentan con granulomas cutáneos sarcoidales requieren estudiarse para descartar sarcoidosis sistémica.  Los datos de éste estudio sugieren que el 30% de los pacientes vistos en la clínica dermatológica con sarcoidosis cutánea tendrían enfermedad aparentemente limitada a la piel.

Tabla 3.  Sitios de compromiso extracutáneo

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello