Desarrollo

El síndrome de Sweet (SS, también llamado dermatosis neutrofílica febril), se define con una combinación de síntomas y signos como fiebre, leucocitosis, placas y nódulos dolorosos en tronco, miembros y cara y un infiltrado neutrofílico dérmico.  Puede ser idiopático o asociado con malignidades hematológicas, tumores sólidos, condiciones no neoplásicas (infecciosas e inflamatorias) y drogas.  El síndrome de Löfgren es una forma aguda, generalmente autolimitada de sarcoidosis, más común en mujeres blancas, que se caracteriza por linfoadenopatías mediastinales, artralgias, eritema nodoso (EN) y algunas veces inflamación ocular.  El test de tuberculina es generalmente negativo.  Se describe un caso con la coexistencia de éstas dos enfermedades.

Se presenta una mujer de 55 años con erupción cutánea febril, tos no productiva y dolor severo en las articulaciones de 15 días de duración.  Su historia médica familiar incluía infecciones del tracto urinario y hernia intervertebral.  Estaba recibiendo acetaminofeno irregularmente.

El exámen físico reveló fiebre (38°C), múltiples pápulas y placas dolorosas, simétricas, edematosas, eritematosas a purpúricas en antebrazos, rodillas, y parte posterior de manos y pies (fig 1), e inyección conjuntival bilateral (fig 2).  Unos pocos días después aparecieron nódulos dolorosos en las piernas, y artritis transitoria, autolimitada en el tobillo.  El exámen oftalmológico reveló epiescleritis bilateral.  El test de tuberculina fue fuertemente positivo (inflamatorio, con 25 mm de induración) a las 48 horas.  Las investigaciones de laboratorio revelaron leucocitosis periférica (con 60% de neutrófilos polinucleares), elevación de la proteina C reactiva (100 mg/L), y actividad de la enzima convertidota de angiotensina normal.  La biopsia del antebrazo mostró edema de la dermis papilar e infiltrado perivascular mixto sin predominio de tipo celular.  Una biopsia excisional tomada de un nódulo profundo de la rodilla mostró paniculitis septal sin infiltrado dérmico, compatible con EN.  Las imágenes de tórax encontraron nódulos linfáticos agrandados hiliares y mediastinales con parénquima normal (fig 3).  La citología del líquido alveolar mostró un predominio de linfocitos y raras células gigantes multinucleares.  La biopsia transbronquial mostró infiltrado inflamatorio nodular submucoso con linfocitos y raras células gigantes multinucleares sin necrosis, compatible con sarcoidosis.

Fig 1.  Múltiples pápulas y placas simétricas, edematosas, eritematosas a purpúricas en antebrazos, rodillas y parte posterior de manos y pies.

Fig 2.  Inyección conjuntival bilateral.

Fig 3.  Tomagrafía de tórax que muestra nódulos linfáticos agrandados hiliares y mediastinales con parénquima normal.

El cultivo de la biopsia, lavado broncoalveolar y aspiración del líquido gástrico, no encontraron bacilos ácidos.  Se realizó el diagnóstico clínico de síndrome de Löfgren.  Debido a la fuerte reacción a la tuberculina, se le indicó a la paciente 6 meses de tratamiento estándar para tuberculosis con isoniacida, rifampicina y pirazinamida por 6 semanas seguido de las 2 primeras drogas por 20 semanas.  A pesar de la desaparición inicial del rash de miembros superiores con colchicina oral y antinflamatorios no esteroideos, a las 4 semanas luego de la internación y unos pocos días posteriores al comienzo de las drogas antituberculosas, aparecieron similares lesiones en los antebrazos.  Una biopsia de piel mostró un infiltrado neutrofílico en la dermis papilar, y pocas áreas de leucocitoclasia sin vasculitis verdadera, compatible con SS.  También presentaba artralgias severas en la rodilla izquierda, tobillo izquierdo y pequeñas articulaciones del pie, con varias lesiones dolorosas nuevas en las piernas.

Se inició hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día.  El rash cutáneo y las artralgias desaparecieron completamente a la semana.  Una radiografía de tórax a los 4 meses del inicio del tratamiento antituberculoso mostró linfadenopatía hiliar persistente.  Se disminuyó la dosis de hidroxicloroquina y se suspendió luego de 6 meses por la remisión clínica.  La paciente se perdió en el seguimiento.

Se ha revisado recientemente la asociación de SS y sarcoidosis.  Los pacientes con dicha asociación tienden a ser más jóvenes y presentan fiebre y lesiones papulares en los brazos, al compararlos con los pacientes con SS idiopático.

La sarcoidosis fue aguda (Löfgren) con un resultado favorable.  La presencia de SS es probablemente un buen signo pronóstico en sarcoidosis.  Ninguno de los pacientes experimentaron nuevos episodios de SS durante el periodo de seguimiento, aún cuando las recurrencias no son raras en SS (30-69%).

Hubo 2 reportes de casos, además del presente caso reportado.  Una mujer de 28 años que manifestó sarcoidosis de nódulos linfáticos y compromiso pulmonar intersticial.  Al mismo tiempo se diagnosticó una infección primaria por Toxoplasma.  Se inició tratamiento con corticoides sistémicos por el compromiso pulmonar intersticial.  El rash cutáneo de SS apareció 15 días después y disminuyó con una elevación temporaria de la dosis de corticoides.

Una mujer de 47 años con asma bronquial presentó aparición simultánea de SS, EN, artralgias y artritis, conjuntivitis, linfoadenopatías hiliares y mediastinales.  El test de Mantoux fue negativo.  Los síntomas respondieron a 30 mg de prednisona diarios que se disminuyeron gradualmente.

En la paciente del presente artículo, la presentación inicial del rash cutáneo y su recurrencia fueron compatibles con SS.  La linfoadenopatía mediastinal bilateral, EN, artralgias, epiescleritis, la citología del líquido broncoalveolar y los hallazgos de la biopsia transbronquial eran sugestivos de sarcoidosis sistémica aguda, de tipo Löfgren.  Los hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio no revelaron asociaciones con otras enfermedades.

El nivel sanguíneo de la enzima convertidora de angiotensina que generalmente aumenta en sarcoidosis aguda, estaba en rango normal, similar a los resultados encontrados en la mayoría de los pacientes reportados cuando se midió la misma.

La reacción de tuberculina es típicamente negativa en sarcoidosis.  En ésta paciente, la positividad fuerte de la reacción fue interpretada como una posible exposición previa al Micobacterium tuberculosis.

Sin embargo, la patergia existente en un grupo de pacientes con SS, podría dar otra explicación.  Sólo uno de los casos reportados de la asociación menciona los resultados de la reacción de tuberculina (negativa).  Sin embargo los autores prefirieron iniciar antituberculosos por el origen geográfico de la paciente.

Las lesiones profundas están presentes en el 30% de los pacientes con SS.  Son más comunes en las piernas, clínicamente simulando EN.  Sin embargo, histológicamente existe infiltrado neutrofílico en la hipodermis con o sin infiltrado dérmico típico, que estaba ausente en ésta paciente.

La mayoría de los pacientes reportados con la asociación son mujeres (12 de 13, 92%), como todas las pacientes con síndrome de Löfgren (157/186, 85% en grandes series).  El SS es también más común en mujeres en casi el 60% de una serie grande.

Ambos SS y sarcoidosis podrían ser el resultado de una respuesta inmunopatológica a un antígeno desencadenante.  Un antígeno producido por el granuloma sarcoidal podría ser el antígeno desencadenante de SS.  En ambos sarcoidosis y SS se ha demostrado que las citoquinas T- helper 1 (interleuquina2, interferon) son predominantes.  Esto podría explicar la asociación de las 2 enfermedades.

Este reporte es interesante porque la paciente presentó una rápida recurrencia de la erupción cutánea, hasta ahora no reportada en asociación con SS y sarcoidosis, y según el conocimiento de los autores es el primer reporte de una reacción de Mantoux positiva en dicha asociación.

¿Qué se sabe sobre el tema?

El síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica febril aguda SS) puede considerarse como una dermatosis reaccional con numerosas enfermedades asociadas.  Se describe una rara asociación entre SS y sarcoidosis aguda en una mujer de 55 años de edad.  Se debe considerar a la sarcoidosis aguda cuando SS se acompaña de linfoadenopatía mediastinal, uveitis o eritema nodoso.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello