Introducción

La pérdida importante de sangre durante la resección hepática y la necesidad de transfusión perioperatoria tienen un impacto negativo sobre la morbilidad y mortalidad perioperatorias, así como sobre los resultados a largo plazo [1-4]. Limitar la pérdida de sangre mientras se realiza una resección segura y expeditiva son metas cruciales, que pueden alcanzarse mediante la elección de una técnica apropiada de pinzamiento, basada en la ubicación del tumor, complejidad de la resección hepática, enfermedad subyacente del hígado y el estado cardiovascular del paciente. La exclusión vascular hepática total (EVHT) combina la oclusión vascular total del flujo de entrada y de salida del hígado, aislándolo completamente de la circulación sistémica [5-9]. Es técnicamente demandante y requiere experiencia quirúrgica y anestésica. Los objetivos de la EVHT son disminuir la pérdida de sangre intraoperatoria, evitar el embolismo aéreo y facilitar la disección precisa en un campo exangüe. Está recomendada para los tumores que invaden la porción paracaval del hígado. No obstante, tiene potenciales inconvenientes como consecuencia de su invasividad y de los cambios hemodinámicos.

El presente estudio reporta la experiencia de los autores con la resección hepática bajo EVHT, con particular énfasis sobre su seguridad y eficacia.

Métodos

Todos los pacientes sometidos a resección hepática utilizando EVHT entre enero de 2000 y julio de 2006 en el Third Department of Hepatic Surgery, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital de Shangai, fueron identificados retrospectivamente en una base de datos recolectados prospectivamente conteniendo datos de 2.400 pacientes sometidos a resección del hígado. Este estudio incluyó pacientes consecutivos que fueron programados para resección hepática bajo EVHT. Dichos pacientes tenían tumores involucrando o infiltrando las venas suprahepáticas y/o la vena cava inferior (VCI). Todos los pacientes tenían tumores en los segmentos I, VII y VIII o en la porción craneal del segmento IV y sus hepatectomías requerían una exposición adecuada de la VCI, los troncos principales de las venas suprahepáticas o ambos. Se le ofreció la cirugía sólo a los pacientes con función hepática normal, o con cirrosis hepática de grado A de la clasificación de Child y casos seleccionados de pacientes con enfermedad de grado B de Child. Aquellos con afecciones médicas graves no fueron considerados adecuados para la EVHT.

Evaluación preoperatoria

La evaluación preoperatoria de rutina incluyó pruebas de función hepática, hemograma completo, pruebas de coagulación, medición de la urea, creatinina y electrolitos séricos y radiografía de tórax. La ecografía, tomografía computada y/o resonancia magnética nuclear abdominales fueron realizadas para evaluar la resecabilidad de las lesiones hepáticas. Todos los pacientes fueron adicionalmente investigados mediante biopsia aspirativa con aguja fina, centellograma óseo o tomografía de emisión de positrones, de estar indicado, para excluir malignidad extrahepática si los síntomas, análisis de sangre o estudios por imágenes preoperatorios sugerían la existencia de la misma.

Manejo anestésico

Los pacientes fueron monitoreados durante la cirugía utilizando técnicas no invasivas estándar. Se usó rutinariamente un catéter de Swan-Ganz y otro en la arteria radial. La presión arterial media, índice cardíaco, presión capilar pulmonar en cuña y presión arterial pulmonar media fueron monitoreados. La resistencia vascular sistémica, resistencia vascular pulmonar y shunts pulmonares fueron calculados utilizando fórmulas estándar. Los datos se obtuvieron antes, durante y después de la EVHT.

Resección quirúrgica

La cirugía fue realizada a través de una incisión subcostal bilateral. La cavidad abdominal fue examinada cuidadosamente para determinar la extensión de la enfermedad local, incluyendo metástasis extrahepáticas y siembra peritoneal. Después de la movilización del hígado, se realizó una ecografía intraoperatoria en todos los pacientes, para evaluar el número y tamaño de las lesiones hepáticas, así como la relación entre el tumor y las estructuras vasculares. Se movilizó el hígado de la VCI tanto como fue posible, pero teniendo cuidado de no disecar dentro del plano de separación del tumor de la VCI antes de la resección del parénquima hepático. La vena adrenal derecha fue ligada para evitar el sangrado durante la manipulación subsiguiente del hígado y el pinzamiento. La vena cava suprahepática e infrahepática y la vena porta fueron disecadas y rodeadas con lazos vasculares. Las arterias aberrantes, si estaban presentes, fueron pinzadas.

La EVHT fue planificada antes de la cirugía. El aislamiento vascular total fue obtenido por pinzamiento de la vena cava supra e infrahepática y por pinzamiento de la vena porta (maniobra de Pringle). El pinzamiento vascular fue continuo. Se realizó un ensayo de exclusión vascular total durante 5 minutos, una vez que el volumen de sangre del paciente había sido expandido adecuadamente, mediante infusión endovenosa de 1.000 ml de solución de Ringer. La marca de adecuación fue una presión venosa central (PVC) de 10 cmH₂O. La EVHT fue abandonada en los pacientes que desarrollaron intolerancia hemodinámica durante el pinzamiento de prueba. La intolerancia hemodinámica fue definida como una disminución en la presión arterial media de más del 30% y/o una disminución en el índice cardíaco mayor al 50% durante la exclusión vascular total, a pesar de una adecuada precarga liquida. Durante la EVHT la presión arterial sistólica fue mantenida principalmente mediante el uso de fluidos endovenosos. Se administró un vasopresor si la presión sistólica caía por debajo de 90 mmHg.

En la mayoría de los pacientes, la maniobra de Pringle fue usada al comienzo de la resección del parénquima hepático para disminuir la duración de la exclusión vascular total. Durante la maniobra de Pringle, la PVC fue mantenida por debajo de 5 cmH₂O. La exclusión vascular por pinzamiento de la tríada portal (maniobra de Pringle) seguida por el pinzamiento concomitante de la tríada portal y de la vena cava, fue usado en algunos pacientes. Cuando la resección era cercana a las venas suprahepáticas mayores o a la VCI, la maniobra de Pringle fue relajada transitoriamente por 5 minutos. Luego, se aplicaron concomitantemente la maniobra de Pringle y el pinzamiento supracava e infracava. Una prueba de exclusión vascular total fue realizada como fuera mencionado previamente, después de efectuarse una expansión intravascular óptima.

La resección hepática fue realizada mediante el método del pinzamiento-aplastamiento. Después de la misma, la circulación fue restaurada despinzando la vena cava suprahepatica, la infrahepática y la tríada portal, sucesivamente. La hemostasia fue asegurada utilizando suturas de polipropileno 3-0 ó 4-0 individuales para los vasos sangrantes o para la superficie cruenta del hígado.

El tipo de tratamiento quirúrgico varió de acuerdo con la ubicación del tumor y la extensión del compromiso de la vena cava. Si menos del 30% de la circunferencia de la VCI estaba involucrado, parte de la pared fue resecada y el defecto fue suturado transversalmente. Se efectuó una reparación con parche si el compromiso era de entre el 30 y el 50%. La interposición de un injerto tubular fue efectuada si el compromiso de la vena cava era mayor al 50%.

Manejo perioperatorio

Todos los pacientes fueron manejados en la unidad de cuidados intensivos por al menos 24 horas. La necesidad subsiguiente de permanecer en la unidad fue determinada por la condición del paciente. Después de la operación, los niveles séricos de bilirrubina total, albúmina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y hemoglobina, perfil de coagulación y función renal fueron medidos al menos una vez al día.

Análisis estadístico

Los datos demográficos y clínicos y los detalles del procedimiento quirúrgico, diagnóstico anatomopatológico, curso postoperatorio y complicaciones fueron recolectados prospectivamente. La morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron definidas como las complicaciones o muertes ocurridas dentro de los 30 días después de la cirugía o durante la misma admisión hospitalaria. La duración del pinzamiento vascular, cambios en la presión arterial y PVC, pérdida de sangre y requerimientos de transfusión fueron monitoreados. Los datos fueron analizados retrospectivamente.

La variables continuas fueron expresadas como media (desvío estándar [d.e]) o mediana (rango), según fuera apropiado. Las variables categóricas fueron comparadas por la prueba de X² o la exacta de Fisher y las variables continuas por la prueba de t de Student. Una P < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

Resultados

Entre 2.400 resecciones hepáticas realizadas entre enero de 2000 y julio de 2006, la intención fue usar la EVHT en 87 (3,6%). Hubo 77 pacientes con enfermedad maligna (carcinoma hepatocelular [CHC], 65; carcinoma metastático, 6; colangiocarcinoma, 3; hepatosarcoma, 2; hepatoblastoma, 1) y 10 con enfermedad benigna (hemangioma gigante, 8; hiperplasia nodular focal, 1; adenoma, 1). La EVHT no pudo ser usada en 2 pacientes (2%) debido a intolerancia hemodinámica durante el pinzamiento de prueba. La exclusión vascular hepática selectiva (EVHS) usando la maniobra de Pringle y el pinzamiento selectivo de la vena suprahepática derecha y el tronco de las venas suprahepáticas media e izquierda fue usado en esos dos pacientes, ninguno de los cuales tenía un trombo en la VCI. Los datos demográficos de los pacientes y los tipos de resección hepática son resumidos en las Tablas 1 y 2.

TABLA 1: Datos demográficos

* Porcentajes entre paréntesis a menos que se indique otra cosa.
^£ Valores en media (d.e)

TABLA 2: Tipos de hepatectomías

Sesenta y ocho (80%) de los 85 pacientes recibieron un pinzamiento inicial de la tríada portal seguido por pinzamiento portal y de vena cava concomitante, de forma que el tiempo de oclusión vascular total fuera más corto que el tiempo de oclusión del flujo de entrada. En los restantes 17 pacientes (20%), la EVHT fue aplicada antes de la resección del parénquima hepático para evitar la posible evacuación de trombos tumorales de la VCI o de las venas suprahepáticas. Los datos operatorios se muestran en la Tabla 3.

TABLA 3: Datos intraoperatorios de los pacientes sometidos a hepatectomía bajo exclusión vascular total con o sin maniobra de Pringle previa.

* Los valores entre paréntesis son porcentajes.
+ Con parche de Gore-Tex
^£ P < 0,01

Los cambios hemodinámicos durante la EVHT consistieron en una disminución de corta vida del índice cardíaco (desde una mediana (rango) 4,2 (2,7-6,5) hasta 2,3 (1,2-5,9) litros por m²), un descenso temporario de la presión arterial media (desde 83 (69-108) hasta 68 (59-104) mmHg) y un descenso temporario de la presión arteria pulmonar media (desde 19 (12-41) hasta 11 (6-20) mmHg). Los niveles séricos de bilirrubina, alanina aminotransferasa, tiempo de protrombina y concentración de creatinina, usualmente retornaron a la casi normalidad o a la normalidad al final de la primera semana después de la operación (Tabla 4).

TABLA 4: Respuestas hepática y renal a la exclusión vascular hepática total con o sin maniobra de Pringle previa

* Valores expresados en media (d.e)
^£ P < 0,01

Los resultados postoperatorios se muestran en la Tabla 5. La media (d.e) de la estadía hospitalaria fue de 18,8 (4,7) días. La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 53% y hubo 2 muertes postoperatorias (2%). Ambos pacientes tuvieron una resección hepática bajo pinzamiento simultáneo de la tríada portal y vena cava. Uno murió por insuficiencia hepática y renal debidas a un sangrado intraoperatorio masivo y el otro por una coagulopatía intravascular diseminada e insuficiencia hepática debido a un sangrado postoperatorio. Ambos pacientes tenían cirrosis hepática macronodular relacionada con hepatitis B  y CHC con trombo tumoral en la VCI e invasión de la pared de la misma.

TABLA 5: Resultados quirúrgicos en los pacientes que tuvieron hepatectomía con exclusión vascular hepática total con o sin maniobra de Pringle previa.

* Valores entre paréntesis son porcentajes a menos que se indique otra cosa
+ Valores en medias (d.e)
^£  P < 0,05
^&  P < 0,01

Las tasas de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global para los 65 pacientes con CHC fueron de 11% y 22%, respectivamente y, para aquellos 12 pacientes con otras enfermedades malignas del hígado, fueron de 8% y 25%, respectivamente. Los diez pacientes con tumores benignos estaban todos vivos y en buen estado al momento de escribirse este trabajo.

Discusión

El control intraoperatorio adecuado del sangrado es crucial durante la resección hepática y reduce marcadamente la morbilidad y mortalidad postoperatorias. La maniobra de Pringle sólo puede controlar el sangrado proveniente del flujo de entrada al hígado; no puede prevenir el sangrado por reflujo desde las venas suprahepáticas. La EVHT está indicada principalmente para los tumores que comprometen o infiltran las venas suprahepáticas mayores y/o la VCI [7-10]. Es particularmente útil cuando está presente un trombo tumoral en la VCI, porque previene la migración del mismo durante la cirugía [11]. La reconstrucción de las venas suprahepáticas mayores o de la VCI puede realizarse con seguridad bajo la EVHT [12]. En este estudio la resección hepática mayor bajo EVHT, especialmente para tumores que comprometían o infiltraban la VCI, fue realizada con tasas razonables de morbilidad y mortalidad.

La EVHT se asocia con cambios hemodinámicos significativos y justifica un monitoreo estrecho y un manejo anestésico intraoperatorio experto. Estudios previos mostraron que la supresión del flujo sanguíneo de la VCI causa una marcada (40-60%) reducción del retorno venoso y del volumen minuto, con un aumento compensatorio del 80% en la resistencia vascular periférica y del 50% en la frecuencia cardíaca [10,13-16]. El presente estudio confirmó esos hallazgos. La expansión adecuada del volumen sanguíneo del paciente con fluidos, antes de la EVHT, es importante para asegurarse que el procedimiento será bien tolerado. El gran volumen de fluidos infundido antes y durante la EVHT conduce a un aumento en los riesgos de disfunción postoperatoria hepática, renal y pulmonar, así como a la colección de líquidos abdominales [17-20]. Una caída en el volumen minuto que exceda el 50% o una disminución en la presión arterial media que exceda el 30% (a menos de 80 mmHg) en un paciente euvolémico, es definida como una intolerancia hemodinámica a la EVHT. Esto ha sido reportado en 10-20% de los pacientes [6,7], pero se observó sólo en 2 pacientes en la presente serie.

Otra vía para lograr una oclusión completa del flujo de entrada y salida del hígado es usar la EVHS. Esta comprende la oclusión completa del flujo de entrada a nivel del pedículo portal y el control del flujo de salida extrahepático en las venas suprahepáticas mayores, resultando en un aislamiento total del hígado de la circulación sistémica pero sin interrupción del flujo en la vena cava [21-28]. La EVHS no tiene los inconvenientes hemodinámicos asociados con la EVHT, pero es usada infrecuentemente, probablemente porque la disección de la venas suprahepáticas ha sido considerada peligrosa [21,29]. Desafortunadamente, la EVHS no puede ser usada o confiere poco beneficio en los pacientes con tumores que comprometen o infiltran la VCI.

En la presente serie de resecciones hepáticas bajo EVHT, la tasa de complicaciones postoperatorias fue del 53% y la tasa de mortalidad operatoria del 2%. El 64% de los pacientes requirió transfusión de sangre. Este requerimiento más bien alto de transfusión, puede ser probablemente explicado por la magnitud de la cirugía. La duración media global de la EVHT fue de 20,6 minutos. Los buenos resultados postoperatorios en este estudio están probablemente relacionados con el corto tiempo de la EVHT [10,13]. En un estudio sobre 29 pacientes, de Belghiti y col. [10], el tiempo medio de exclusión vascular fue de 42,2 minutos, la tasa de mortalidad fue 0 y las complicaciones pulmonares y colecciones subfrénicas ocurrieron en 28% y 32% de los pacientes, respectivamente. En la serie de Bismuth y col. [13], con 51 pacientes, el tiempo medio de exclusión vascular fue de 46 minutos, un paciente falleció a los 45 días después de la cirugía por falla multiorgánica y sepsis y la tasa de complicaciones fue del 14%.

En conclusión, la resección hepática mayor bajo EVHT, especialmente para tumores que comprometen o infiltran la VCI, puede ser realizada con razonable morbilidad y mortalidad, pero requiere un monitoreo intraoperatorio intensivo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Lau WY. Management of hepatocellular carcinoma. J R Coll Surg Edinb 2002; 47: 389-399.
2. Lau WY, Lai EC. Hepatocellular carcinoma: current management and recent advances. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008; 7: 237-257.
3. Lai EC, Lau WY. The continuing challenge of hepatic cancer in Asia. Surgeon 2005; 3: 210-215.
4. Lai EC, Lau WY, Mann DV. Selection of patients for liver resection. In Hepatocellular Carcinoma, Lau WY (ed). World Scientific Publishing: Singapore, 2008; 303-316.
5. Dixon E, Vollmer CM Jr, Bathe OF, Sutherland F. Vascular occlusion to decrease blood loss during hepatic resection. Am J Surg 2005; 190: 75-86.
6. Belghiti J, Marty J, Farges O. Techniques, haemodynamic monitoring, and indications for vascular clamping during liver resections. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998; 5: 69-76.
7. Muller MK, Petrowsky H, Clavien PA. Techniques of vascular control and protective strategies for parenchymal transection. In Hepatocellular Carcinoma, Lau WY (ed). World Scientific Publishing: Singapore, 2008; 507-528.
8. Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, Arkadopoulos N. Vascular control during hepatectomy: review of methods and results. World J Surg 2005; 29: 1384-1396.
9. van Gulik TM, de Graaf W, Dinant S, Busch OR, Gouma DJ. Vascular occlusion techniques during liver resection. Dig Surg 2007; 24: 274-281.
10. Belghiti J, Noun R, Zante E, Ballet T, Sauvanet A. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg 1996; 224: 155-161.
11. Uemura M, Sasaki Y, Yamada T, Eguchi H, Ohigashi H, Doki Y et al. Surgery for hepatocellular carcinoma with tumour thrombus extending into the right atrium: report of a successful resection without the use of cardiopulmonary bypass. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1259-1262.
12. Miyazaki M, Ito H, Kimura F, Shimizu H, Togawa A, Ohtsuka M et al. Hepatic vein reconstruction using autologous vein graft for resection of advanced hepatobiliary malignancy. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1581-1585.
13. Bismuth H, Castaing D, Garden OJ. Major hepatic resection under total vascular exclusion. Ann Surg 1989; 210: 13-19.
14. Huguet C, Addario-Chieco P, Gavelli A, Arrigo E, Harb J, Clement RR. Technique of hepatic vascular exclusion for extensive liver resection. Am J Surg 1992; 163: 602-605.
15. Delva E, Barberousse JP, Nordlinger B, Ollivier JM, Vacher B, Guilmet C et al. Haemodynamic and biochemical monitoring during major liver resection with use of hepatic vascular exclusion. Surgery 1984; 95: 309-318.
16. De Cosmo GA, Adducci E, Gualtieri EM. Haemodynamic and metabolic changes during major liver resection with use of hepatic total vascular exclusion. Int Surg 2000; 85: 243-247.
17. Emre S, Schwartz ME, Katz E, Miller CM. Liver resection under total vascular isolation. Variations on a theme. Ann Surg 1993; 217: 15-19.
18. Emond J, Wachs ME, Renz JF, Kelley S, Harris H, Roberts JP et al. Total vascular exclusion for major hepatectomy in patients with abnormal liver parenchyma. Arch Surg 1995; 130: 824-830.
19. Grazi GL, Mazziotti A, Jovine E, Pierangeli F, Ercolani G, Gallucci A et al. Total vascular exclusion of the liver during hepatic surgery. Selective use, extensive use, or abuse? Arch Surg 1997; 132: 1104-1109.
20. Berney T, Mentha G, Morel P. Total vascular exclusion of the liver for the resection of lesions in contact with the vena cava or the hepatic veins. Br J Surg 1998; 85: 485-488.
21. Zhou W, Li A, Pan Z, Fu S, Yang Y, Tang L et al. Selective hepatic vascular exclusion and Pringle maneuver: a comparative study in liver resection. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 49-54.
22. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Gamaletsos EL, Vassiliou JG, Voros DC, Fotopoulos AC et al. Total versus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections. Am J Surg 2002; 183: 173-178.
23. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Contis JC, Vassiliou JG, Voros DC, Fotopoulos AC et al. Selective hepatic vascular exclusion versus Pringle manoeuvre in major liver resections: prospective study. World J Surg 2003; 27: 765-769.
24. Cherqui D, Malassagne B, Colau PI, Brunetti F, Rotman N, Fagniez PL. Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections. Ann Surg 1999; 230: 24-30.
25. Leow CK, Leung KL, Lau WY, Li AK. Intermittent vascular exclusion of the liver (without vena cava clamping) during major hepatectomy. Br J Surg 1996; 83: 712.
26. Makuuchi M, Yamamoto J, Takayama T, Kosuge T, Gunvén P, Yamazaki S et al. Extrahepatic division of the right hepatic vein in hepatectomy. Hepatogastroenterology 1991; 38: 176-179.
27. Abdalla EK, Noun R, Belghiti J. Hepatic vascular occlusion: which technique? Surg Clin North Am 2004; 84: 563-585.
28. Fu SY, Lai EC, Li AJ, Pan ZY, Yang Y, Sun YM et al. Liver resection with selective hepatic vascular exclusion: a cohort study. Ann Surg 2009; 249: 624-627.
29. Malassagne B, Cherqui D, Alon R, Brunetti F, Humeres R, Fagniez PL. Safety of selective vascular clamping for major hepatectomies. J Am Coll Surg 1998; 187: 482-486.