Introducción
 
El sangrado por várices es una complicación grave de la hipertensión portal y una causa importante de muerte en pacientes con cirrosis. La insuficiencia hepática avanzada, la falta de control del sangrado por várices, el resangrado precoz y la marcada elevación de la presión portal se asocian con un aumento de la mortalidad. El tratamiento combinado con medicamentos vasoactivos, antibióticos profilácticos y técnicas endoscópicas es la norma recomendada de la atención para los pacientes con hemorragia varicosa aguda. Sin embargo, el fracaso del tratamiento se presenta en aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes, los que requieren la repetición del tratamiento endoscópico y múltiples transfusiones. El tratamiento con un shunt transyugular intrahepático portosistémico (TIPS, del inglés: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) es muy eficaz en el control del sangrado en estos pacientes, pero la mortalidad sigue siendo muy elevada, probablemente debido a un mayor deterioro debido a la insuficiencia hepática.

En un estudio de Monescillo y col. que enroló pacientes con un riesgo elevado de fracaso terapéutico, sobre la base del gradiente de presión venosa hepática de 20 mm Hg o más, el tratamiento precoz con TIPS mejora el pronóstico, comparado con el tratamiento médico. Sin embargo, el tratamiento aplicado al grupo de terapia médica no siguió los estándares actuales de atención, lo que pudo haber dado lugar a un resultado peor de lo esperado en este grupo.

Se realizó un estudio para determinar si el tratamiento precoz con TIPS, utilizando un stent recubierto de politetrafluoroetileno extendido (siglas en inglés: E-PTFE) puede mejorar los resultados en pacientes con cirrosis y hemorragia por varices que están en alto riesgo de fracaso terapéutico y muerte.

Métodos

Se incluyó en el estudio un total de 63 pacientes con cirrosis y hemorragia aguda por várices dentro de las 24 horas del ingreso, quienes habían sido tratados con fármacos vasoactivos. Treinta y dos pacientes fueron asignados al azar para ser tratados mediante terapia endoscópica con un stent cubierto de politetrafluoroetileno en un plazo de 72 horas después de la selección al azar (TIPS precoz: 32 pacientes) o para continuar con el tratamiento de fármacos vasoactivos, seguido después de 3 a 5 días por propranolol o nadolol  y ligadura endoscópica con banda a largo plazo (LEB): grupo farmacológico LEB: 31 pacientes. Cuando fue necesario este grupo fue sometido a TIPS como tratamiento de rescate.

El seguimiento se hizo mediante visitas programadas a 1 mes y 3 meses y posteriormente cada 3 meses. En la primera visita se realizó una ecografía Doppler, la que se repitió a los 6 meses y luego cada 6 meses. Los pacientes fueron seguidos hasta su muerte o el trasplante de hígado, hasta un máximo de 2 años o hasta el final del estudio (septiembre de 2007).

Resultados

Durante un seguimiento medio de 16 meses y comparados con el grupo TIPS precoz, 14 pacientes del grupo farmacoterapia-LEB presentaron hemorragias nuevas o la hemorragia no había sido controlada. La probabilidad actuarial a 1-año de permanecer libre de este criterio de valoración combinado fue del 50% en el grupo farmacoterapéutico-LEB vs. 97% en el grupo de TIPS-precoz. Dieciséis pacientes fallecieron (12 en el grupo farmacoterapia-LEB y 4 en el grupo TIPS-precoz). La supervivencia actuarial a 1-año fue del 61% en el grupo farmacoterapéutico-LEB vs. 86% en el grupo TIPS-precoz. Siete pacientes del grupo con tratamiento médico fueron sometidos a TIPS como terapia de rescate, pero 4 murieron. El número de días en la unidad de cuidados intensivos y el porcentaje de tiempo de permanencia en el hospital durante el seguimiento fueron significativamente mayores en el primer grupo. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento con respecto a la aparición de eventos adversos graves.

Comentarios

En el estudio de Monescillo et al., el tratamiento precoz con TIPS, comparado con el tratamiento médico, se asoció con un pronóstico mejor de los pacientes con alto riesgo de hemorragia no controlada o recurrente, sobre la base de un gradiente de presión venosa hepática de 20 mm Hg o más. En el grupo de tratamiento médico, este estudio no incluyó el tratamiento farmacológico continuado ni la LEB y los stents utilizados para el TIPS-precoz no estaban recubiertos. El uso de stents E-PTFE se asocia redujo la incidencia de disfunción del TIPS y de la recurrencia de las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal. Lo más importante es que la decisión de realizar TIPS se basó en la medición del gradiente de presión venosa hepática, una prueba que no está ampliamente disponible, especialmente en condiciones de emergencia. Por lo tanto, es difícil extrapolar los resultados de este estudio para ser aplicados a la práctica clínica.

“Nuestro estudio,” dicen los autores, “se diseñó específicamente para comprobar si una la decisión de realizar precozmente el TIPS con E-stents cubiertos de PTFE basados en criterios clínicos puede mejorar el pronóstico de los pacientes con sangrado por várices que están en alto riesgo.” Los autores encontramos que en los pacientes tratados con TIPS precoz, el riesgo de sangrado descontrolado y de recidiva hemorrágica por varices se redujo.

Por otra parte,  y aún más importante, es que el TIPS precoz se asoció con una reducción de la mortalidad. Este efecto beneficioso sobre la supervivencia fue observado a pesar de la aplicación de TIPS de rescate en los pacientes en los que el tratamiento médico había fallado. La mortalidad fue muy elevada en los pacientes que se sometieron a TIPS de rescate tras el fracaso del tratamiento, un resultado coincidente con los hallazgos de estudios anteriores. Cabe destacar que en 4 pacientes, el TIIPS no fue ni siquiera considerado debido al grave deterioro en la función hepática, como lo demuestra el aumento de los puntajes MELD, que fueron superiores a los asociados con la mortalidad excesiva después del TIPS. Estos datos dejan claro que para los pacientes con enfermedad en clases B o C de Child-Pugh, con hemorragia varicosa activa, la falta de control inicial del sangrado o el resangrado precoz contribuye a aumentar el deterioro de la función hepática, lo que a su vez empeora el pronóstico y puede impedir el uso de TIPS de rescate.

Estudios anteriores que evaluaron la función del TIPS en la prevención de la recidiva hemorrágica por varices claramente demostraron que el TIPS reduce la tasa de resangrado pero aumenta la encefalopatía hepática sin mejorar la supervivencia. Debido a estos hallazgos, actualmente solo se recomienda el TIPS como tratamiento de rescate. Los resultados del presente estudio contradicen esta  recomendación. Los autores sostienen que debe tenerse en cuenta que los estudios anteriores de TIPS difieren del presente trabajo en el que utilizaron stents desnudos o incorporaron a pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico. En el estudio de Escorsell et al., más del 15% de los pacientes con hemorragia por várices fueron excluidos debido a la necesidad de un TIPS de emergencia o TIPS o muerte por hemorragia no controlada antes del quinto día. Por lo tanto, el diseño del estudio excluyó la posibilidad de demostrar un beneficio del TIPS en estos pacientes de alto riesgo. Por otra parte, en otro estudio, la mortalidad fue del 66% entre los pacientes cuya hemorragia no pudo ser controlada por el tratamiento inicial. En los pacientes de alto riesgo, los efectos potencialmente nocivos del TIPS con E-PTFE cubierto parecen quedar  contrarrestados por su alta eficacia en el control del sangrado, evitando así un mayor deterioro clínico. Por el contrario, los TIPS no deben ser utilizados como tratamiento inicial en pacientes con enfermedad correspondiente a la clase A de Child-Pugh, ya que el fracaso de los tratamientos médicos y la mortalidad son bajos en estos pacientes.

A pesar de que los riesgos de fracaso terapéutico y de muerte fueron mayores en los pacientes con enfermedades de clase C de Child-Pugh que en aquellos con enfermedad de clase B, los autores informar que su estudio no fue diseñado para analizar cuál es la conducta apropiada en los subgrupos. Por lo tanto, será necesaria una mayor evaluación para determinar si los beneficios del TIPS precoz serían iguales en estos dos grupos de pacientes. El TIPS precoz no se asoció con un aumento del número o la gravedad de los episodios de encefalopatía hepática.

Conclusiones

En los pacientes con enfermedades  de las clases B o C de Child-Pugh y sangrado activo que fueron internados debido a una hemorragia varicosa aguda, el TIPS precoz con un stent E-PTFE recubierto se asoció con una disminución significativa del fracaso en el control del sangrado, el resangrado y la mortalidad, sin incremento del riesgo de encefalopatía hepática.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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