La cirrosis es una condición patológica hepática progresiva caracterizada por la fibrosis del parénquima, así como una evidencia de actividad regenerativa, nodular, que altera la arquitectura normal del parénquima.1,2 Es la fase avanzada de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado.3
La fibrosis es una condición irreversible por la inflamación o un insulto tóxico directo sobre el hígado, la cual se ha visto que es reversible en Hepatitis B, después de un tratamiento antirretroviral.2
Epidemiología
En México, durante el 2003, la mortalidad por cirrosis hepática (26,810 defunciones) ocupó el quinto lugar, con una tasa promedio de 25.8/100,000 habitantes, siendo la tercera causa de mortalidad general en hombres y la octava en mujeres. Se considera un problema de salud pública ya que afecta a la población económicamente activa.3
Etiología
La etiología en pacientes con cirrosis en México se distribuye de la siguiente forma: alcohol 39.5%, VHC 36.6%, criptogénica 10.4%, cirrosis biliar primaria 5.7%, otra 2.8%. Esto se concluyó en un estudio multicéntrico realizado en ocho unidades hospitalarias de diferentes partes del país, e incluyó a pacientes de todas las áreas y clases socioeconómicas3 (Tabla 3).
Historia natural de la Cirrosis
La historia natural se caracteriza por una fase compensada generalmente asintomática, seguida por una fase rápida o descompensada donde se desarrollan las complicaciones.
En la fase compensada la presión portal es normal. Conforme se desarrollan las complicaciones se progresa hacia la descompensación; se pueden presentar várices esofágicas, ascitis, peritonitis bacterial espontánea, etc., importantes para la determinación de la sobrevida. En pacientes compensados ésta es de 12 años, mientras que para descompensados es solamente de dos años.5, 3
Se han determinado cuatro etapas clínicas, cada una se define por la presencia o ausencia de complicaciones, que fueron acordadas en el BAVENO IV (Consenso Metodológico sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Portal):
Etapa 1: Ausencia de várices esofágicas y ascitis. La mortalidad es <1%. Porcentaje de pacientes que abandonan esta etapa, 11.4%, por el desarrollo de várices 7% y por el desarrollo de ascitis 4.4% (con o sin várices).
Etapa 2: Presencia de várices esofágicas sin ascitis y sin sangrado. Mortalidad de 3.4%. Pacientes que abandonan esta etapa, 6.6% por desarrollo de hemorragia y 4% por el desarrollo de ascitis.
Etapa 3: Presencia de ascitis con o sin várices esofágicas que nunca han sangrado. Mortalidad 20%. Pacientes que abandonan esta etapa por hemorragia, 7.6%.
Etapa 4: Hemorragia gastrointestinal con o sin ascitis.Mortalidad en un año 57%, casi la mitad deestas muertes en las primeras seis semanas después del episodio hemorrágico inicial.
Las etapas 1 y 2 corresponden a pacientes compensados, mientras que la 3 y la 4 a descompensados.5
Presentación clínica y diagnóstico
Hay factores de riesgo, independientes de la etiología, que se deben tener en cuenta como obesidad, densidad muscular, hipertrigliceridemia y pérdida de peso tras una derivación yeyunoileal.2 Generalmente, tiene que haber una destrucción del 80 al 90% del parénquima para que se tengan manifestaciones;2 40% de los pacientes son asintomáticos. Esta condición generalmente se descubre mediante exámenes de rutina como de laboratorio, de gabinete o en la autopsia.2
La presentación suele ser silenciosa, la mayoría permanecen asintomáticos hasta una descompensación, por lo que debemos de inferir factores de riesgo (Tabla 1). La cirrosis temprana y compensada se puede manifestar
como anorexia, pérdida de peso, debilidad, fatiga e incluso osteoporosis como resultado de la mala absorción de la vitamina D y consecuente deficiencia de Ca+.2 Cuando hay descompensación se manifiesta por sus complicaciones, los signos clínicos que se pueden presentar son jaundice ocular o de la piel, prurito, hemorragia de tubo digestivo, aumento del perímetro abdominal, coagulopatía y cambios del estado mental. Como resultado de la disfunción celular hepática puede ocurrir un aumento en la sensibilidad o toxicidad a los medicamentos o a otro tipo de drogas.2
Examen físico
La mayoría de los pacientes cuenta con serología, pruebas radiológicas o procedimientos quirúrgicos previos que incidentalmente revelaron algún dato de cirrosis; de tal manera se puede dirigir la exploración física (Tabla1).2
Pruebas de laboratorio
No hay prueba serológica para diagnosticar cirrosis. Las PFH no reflejan correctamente la función hepática, por lo que las alteraciones bioquímicas, aunadas a la imagen clínica del paciente, pueden sugerir ciertas patologías hepáticas. Cuando esto se sospeche se debe pedir un perfil hepático que incluya: biometría hemática completa con plaquetas, tiempos de coagulación, AST, ALT, fosfatasa alcalina, gama glutamiltransferasa, bilirrubina total, directa e indirecta y albúmina2 (Tabla 2). Dentro de las pruebas, la más especifica para determinar lesión metabólica o inducida por drogas es ALT pero ésta no refleja el grado de inflamación y no tiene ningún uso en cuanto a la fibrosis hepática, al igual que las demás.2 Se encontró que un conteo de plaquetas por debajo de 160,000, en pacientes con Hepatitis C (crónica), tiene una sensibilidad del 80% para detectar cirrosis.2
| Tabla 1. Hallazgos Físicos más comunes en pacientes con Cirrosis |
| Circulación colateral abdominal (cabeza de medusa) |
| Ascitis |
| Asterixis |
| Osteoartropía hipertrófica/ Clubbing |
| Síndrome constitucional (Astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso) |
| Murmullo de Cruveilhier-Baumgarten (en hipertensión portal) |
| Contractura de Dupuytren |
| Hedor hepático |
| Ginecimastia |
| Hepatomegalia |
| Jaundice |
| Signo de Kayser-Fleisherig (en enfermedad de Wilson) |
| Uñas de Muehrcke |
| Uñas de Terry |
| Eritema palmar |
| Arañas vasculares |
| Esplenomegalia |
| Atrofia testicular |
| Ictericia soleral |
En estudios prospectivos se comprobó, por medio de biopsia, que pruebas PFH alteradas –por lo menos dos veces más de su límite normal, por 6 meses– tienen como sustrato una patología hepática. Si la ALT se encuentra elevada, es necesario practicar un perfil viral; si es negativo y las PFH continúan en mismos o mayores niveles, se debe evaluar la posibilidad de hepatitis autoinmune. Además se puede sospechar de cirrosis biliar primaria en pacientes con colestasis crónica.2
Pruebas radiográficas
No hay ningún estudio que sea estándar de oro; su uso está limitado a la detección de ascitis, hepatoesplenomegalia, trombos en vena porta o hepática y carcinoma hepatocelular. Todos estos sugieren cirrosis.2
El ultrasonido abdominal con doppler debe ser el primer estudio radiográfico en la evaluación de cirrosis, dado su bajo costo, no expone a radiación ni a medio de contraste (TAC nefrotóxica), para valorar densidad, tamaño y flujo sanguíneo en venas hepáticas y porta.
Así se podrá observar nodularidad, irregularidad, aumento de la ecogenicidad y atrofia; en cirrosis avanzada se aprecia disminución de la densidad y patrón multinodular, ascitis y disminución del flujo sanguíneo en la circulación portal.2
El descubrimiento de nódulos hepáticos implica evaluación exhaustiva ya que estos se presentan de igual forma en lesiones malignas. Un estudio que usó USG de alta resolución en pacientes con diagnóstico de cirrosis confirmado, por biopsia o endoscopia, reveló que este método tiene una sensibilidad del 91.1%, especificidad de 93.5%, valores predictivos positivos de 93.2% y negativos de 91.5%. La TAC y la RNM no son de utilidad dada la efectividad del USG.
| Tabla 2. | |
| Etiología | Pruebas y Resultados de Laboratorio |
| Hepatopatía alcoholica | AST: ALT ratio > 2 |
| Elevación GGT | |
| Déficit de alpha antitripsina | Disminución sérica alpha 1 antitripsina |
| Se recomienda selección genética | |
| Hepatitis autoinmune 1 | Títulos altos de anticuerpos ANA/ ASMA |
| Hepatitis B crónica | HBsAg/ HBeAg positivo en cualitativo Si HBeAg negativo y HBsAg positivo monitorearlo por 1 año para determinar carga viral Elevación de AST y/o ALT |
| Hepatitis C crónica | Anticuerpos positivos para Hepatitis C en cualitativo |
| Cuantificación de RNA VHC para carga viral | |
| Determinación de genotipo viral de VHC para respuesta a anteretroviral | |
| Elevación de AST y/o ALT | |
| Carcinoma hepatocelular | Elevación de alfafetoproteína |
| Elevación de AST y/o ALT | |
| Elevación de fosfatasa alcalina sin colestasis obstructiva | |
| Esteatosis hepática no alcoholica | Elevación de AST y/o ALT |
| USG o biopsia para establecer diagnóstico | |
| Cirrosis biliar primaria/ colangitis esclerótica primaria | Colangiografía contrastada |
| Se apoya de anticuerpos antimitocondriales positivos o anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos | |
| Elevación AST/ ALT | |
Biopsia hepática
Se usa cuando los demás métodos serológicos, radiográficos o clínicos han fallado para el diagnóstico de cirrosis. El beneficio de la biopsia supera sus riesgos; su sensibilidad y especificidad para un diagnóstico preciso es de 80 a 100%, esto depende del tamaño y calidad de la muestra. Se realiza vía percutanea, transyugular, laparoscópica, abierta, por aspiración guiada por ultrasonido o tomografía. Se debe efectuar con una cuenta de plaquetas y tiempo de coagulación, previo a estos procedimientos.2
Complicaciones
Las complicaciones mayores de la cirrosis comprenden ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática, hipertensión portal, hemorragia por várices esofágicas y síndrome hepato-renal.6
Ascitis
Se define como la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal; 85% de los pacientes con ascitis, padecen cirrosis. La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas recomienda una paracentesis diagnóstica en personas con ascitis clínica, y hacer el cultivo en un medio hemático antes de indicar antibióticos. Al líquido se le estudia el diferencial de leucocitos, proteínas totales y gradiente de albúmina sérica (SAAG) –éste es un predictor de presión portal– aunque si este último es menor de 1.1 se debe considerar otra causa de la ascitis.6
El tratamiento primario para ascitis consiste en la restricción de Na+, no más de 2 mg x día, así como el uso de diuréticos (espironolactona, furosemida) y la abstención total de alcohol. Cuando el Na+ se encuentra <120-125meq se hace necesaria la restricción de líquidos. Si el paciente responde a esta terapia no será necesario el uso de paracentesis, a menos que sea refractaria. El uso de albúmina postparacentesis sólo será necesario en caso de que se evacue de 8 a 10 L de fluido. Aquellos con ascitis refractaria deberán ser integrados al programa de trasplante hepático o considerar TIPS si no se requiere de trasplante; si no es candidato a ninguno de estas dos, deberá considerarse la posibilidad de cortocircuito peritoneovenoso.6
Peritonitis bacteriana espontánea
Pacientes con diferencial de leucocitos en líquido de ascitis >250 células x mm3 polimorfonucleares deberán recibir antibioticoterapia empírica, a base de cefotaxima 2 g iv cada 8 h, a esto se le suma albúmina 1.5 g x kg de peso en 6 h, en el momento de la detección y al tercer día de la misma.6 Como opción antimicrobiana esta ofloxacino 400 mg cada 12 h, que es una alternativa iv en pacientes sin vómito, shock, encefalopatía severa, creatinina mayor de 3 g x dl. En pacientes con cuentas >250 células x mm3, con signos de infección, deberá iniciarse una terapia antimicrobiana empírica, mientras se recaban datos del cultivo. Lo pacientes que sobrevivan deberán recibir tratamiento profiláctico.6
Encefalopatía hepática
Se define como una condición reversible, caracterizada por la disminución de las funciones neuropsiquiátricas, causada por hepatopatía crónica o aguda, la cual ocurre predominantemente en pacientes con hipertensión portal. De inicio insidioso caracterizado por cambios sutiles o intermitentes en la memoria, personalidad, concentración y reacción. Es un diagnóstico de exclusión.6
Los objetivos del tratamiento se basan en cuidados de soporte, identificación y eliminación de factores precipitantes, como la reducción de la carga intestinal de nitrógeno (Tabla 3). La administración de lactulosa se encamina a mejorar el estado mental limpiando el intestino con la ayuda de enemas. En pacientes refractarios, se puede agregar neomicina a la lactulosa.6 Se ha demostrado que se puede seguir una dieta normoproteica en eventos agudos de encefalopatía por cirrosis, y que la reducción proteica no tiene efectos benéficos durante el mismo. En un metanálisis se demostró que la infusión de aminoácidos de cadena corta (branched) repercute en una recuperación más rápida de la encefalopatía, ya que se ha visto que el aumento de aminoácidos aromáticos, en relación con los de cadena corta, es una consecuencia de la insuficiencia hepática. En otros tres estudios se demostró que la mortalidad disminuye con este tratamiento.6
Otra teoría es que las benzodiacepinas endógenas pueden sellar los receptores para ácido alpha aminobutírico y ejercer efectos neuroinhibitorios. Por lo tanto, el uso de inhibidores de los receptores benzodiacepínicos (flumazenil) puede mejorar el estado mental, y la bromocriptina mejorar los síntomas extra piramidales, aunque es una evidencia C-B. 7
| Tabla 3. Tratamiento de la encefalopatía hepática |
| Identificar y corregir causas precipitantes 1. Valorar signos vitales y volumen 2. Evaluar hemorragia gastrointestinal 3. Eliminar sedantes o tranquilizantes 4. Buscar hipoxia, anemia, hipokalemia, alcalosis metabólica y otras alteraciones metabólicas endócrinas. Está indicada la corrección |
| Iniciar terapia antiamonio |
| 1. Lavado gástrico, lactulosa, enemas a fin de remover fuente de amonio en colon 2. Iniciar lactulosa o lacitol hasta dos a cuatro movimientos intestinales por día 3. Considerar flumazenil u otro antagonista de las benzodiacepinas Minimizar posibles complicaciones de depresión |
| Proveer soporte a vía aérea, hemodinámico y metabólico |
Síndrome Hepato-renal
Se define como la falla renal en pacientes cirróticos en ausencia de una patología renal intrínseca. Se caracteriza por la retención de sodio y agua en enfermos con vasoconstricción renal, la cual ocasiona disminución del flujo renal, filtración glomerular y gasto urinario, lo que provoca azoemia. Lo desarrollan aproximadamente 18% de los pacientes en un año y 39% después de cinco años.6 Su fisiopatología no es totalmente conocida, resulta de un underfilling de la circulación arterial secundario a una vasodilatación en la circulación esplácnica.
La Internacional Ascites Club Consensus Conference define criterios diagnósticos para distinguir entre dos tipos de síndrome hepato-renal:8
Tipo 1: Definido como el rápido deterioro de la función renal indicado por creatinina sérica mayor a 2.5 o un aclaramiento de creatinina por debajo de 20 ml x min. Éste se precipita por peritonitis bacteriana espontánea (en un 25%); la muerte sobreviene en menos de dos semanas sin tratamiento y a las 10 semanas con éste, después de la aparición.8
Tipo 2: Aumento moderado de creatinina, 1.5 mg, la cual se mantiene estable durante un periodo más largo; hay presencia de ascitis generalmente resistente a diuréticos. La sobrevida media de estos pacientes es de tres a seis meses.8 La hemodiálisis se usa frecuentemente en la corrección de balances; se debe evitar NSAID.6
Hay un estudio controlado que mejoró la función renal, filtración glomerular, excreción urinaria de Na en pacientes con síndrome tipo 1 a los cuales se les administró midodrina y octreótido parenteral, lo que mejoró su sobrevida en espera de un trasplante hepático.6