Reporte de casos:

Caso 1

Se presenta una niña de 18 meses de edad con una historia de pústulas faciales de 3 meses.  En una erupción pustular en el dorso de las manos se aisló Stafilococo aureus.  Fue tratada con ungüento de mupirocina.  Al exámen se revelaron micropápulas paranasales y periorales.  Inicialmente no había evidencia de lesiones oculares o telangiectasias.  Se realizó el diagnóstico de dermatitis periorificial.  El rash facial respondió bien a eritromicina 50 mg/kg diarios por 2 semanas, seguidas de 30 mg/kg diarios por 4 semanas.

Un mes posterior al curso de 6 semanas de eritromicina , el rash periorificial pustular recurrió.  Otro hisopado de piel reveló S aureus.  Recibió cefalexina.  Los familiares fueron tratados con mupirocina intranasal o en ungüento.  La paciente presentó a los 6 meses posteriores dermatitis periorificial persistente y blefaritis significativa bilateral con chalazion recurrente (fig 1).  La madre y abuela de la paciente presentaban características clínicas de rosácea.  Se realizó el diagnóstico de rosácea facial y ocular y se comenzó terapia con eritromicina oral 30 mg/kg diarios por 12 semanas.  Al exámen oftalmológico se diagnosticó blefaroconjuntivitis.  El resto del exámen ocular fue normal.  Se observó mejoría de los signos cutáneos y oculares luego de 3 meses.  No se observaron efectos adversos con el tratamiento.  Debido a la severidad de la enfermedad ocular previa, se decidió mantener la terapia con eritromicina 30 mg/kg diarios orales por 3 meses más.

 

Caso 2

Se presenta un niño de 3 años con una historia de 7 meses de erupción facial papular en asociación con chalazion recurrente de párpados superiores e inferiores.  Se le administraron antibióticos tópicos y corticoides tópicos que no produjeron mejoría.

El niño recibía inhalatorios preventivos para el asma.  Había una historia familiar de atopía, pero no de rosácea.  Al exámen presentaba pápulas que involucraban la piel paranasal y periorbital (fig 2).  Se observó chalazion, telangiectasia y eritema en ambos párpados.  La fotofobia estaba presente.  Se comenzó con eritromicina 30 mg/kg día, el exámen de presión ocular, corneal y de fondo de ojos fueron normales.  A los 3 meses de tratamiento con eritromicina, no se observó chalazion y la erupción facial resolvió casi completamente, al mes de seguimiento se suspendió el tratamiento y permaneció asintomático.

 

Caso 3

Se presenta una niña de 12 meses con 2 meses de historia de erupción micropapular facial asintomática y persistente, asociado a lesiones de párpados superiores.  Los tratamientos antibióticos tópicos previos fueron inefectivos. La niña era sana sin otra enfermedad cutánea.  Su tío y madre presentaban rosácea.  El exámen reveló una erupción micropapular en mejillas, perioral y piel infra-orbital.  No había lesiones oculares en éste momento.  Se trató con 30 mg/kg día de eritromicina.  Se observó una excelente respuesta al tratamiento con resolución de la erupción en 3 días y sin lesiones oculares posteriores.  El tratamiento se continuó por 6 semanas.

La rosácea es considerada una enfermedad rara en niños, sin embargo la dermatitis periorificial no es infrecuente.  Aunque ésta última está precipitada por el uso de corticoides tópicos en la cara en adultos, en niños la condición es generalmente idiopática.  Típicamente responde a eritromicina oral en un periodo de 6-12 semanas, aunque puede recurrir, requiriendo repetidos cursos de antibióticos.  En el 2008, Chamaillard y col reportaron un niño con dermatitis perioral y signos oculares que respondieron a metronidazol oral y sugirió que la dermatitis perioral y rosácea se fusionarían.

Se observan 3 casos pediátricos de dermatitis periorificial idiopática (pústulas alrededor de la boca, nariz y ojos, no precipitadas por corticoides tópicos) en quiénes los signos oculares (principalmente chalazion recurrente y blefaritis) estaban también presentes.  Estos casos apoyan la conclusión de Chamaillard y col que la dermatitis periorificial puede ser una característica cutánea de la rosácea ocular de la infancia, más que una diagnóstico diferencial, como lo han sugerido previas clasificaciones.  Es interesante destacar que en 2 de los 3 casos había una historia presente de rosácea.  Este estudio enfatiza que los signos oculares en rosácea pueden preceder los signos cutáneos y necesita considerarse como rosácea ocular para que se pueda instituir un manejo apropiado.  Recientemente, se ha propuesto que los criterios diagnósticos para rosácea de la infancia son los mismos usados en adultos, excepto que el diagnóstico en niños requiere al menos 2 de las características primarias.  Los autores proponen que el diagnóstico de la rosácea de la infancia se haga en la base de al menos una de las características primarias, incluyendo signos oculares como lo muestra la Tabla 1.  Previamente se ha sugerido que la dermatitis periorificial puede diferenciarse de la rosácea pápulopustular pediátrica por la ausencia de signos oculares en la primera y una predilección de la segunda por afectar la parte central de la cara.  Los autores están de acuerdo que la presencia de signos oculares es una característica principal para diagnosticar rosácea en la infancia.

Tabla 1. Características diagnósticas de la rosácea en adultos y niños.

Rosácea del adulto: una o más características primarias en las convexidades faciales. 
Rosácea de la infancia: una o más características primarias en las convexidades faciales.

En el caso 1 se diagnosticó primeramente dermatitis periorificial.  Sin embargo, cuando se desarrollaron los signos oculares se realizó el diagnóstico de rosácea de la infancia.  Los casos 2 y 3 tenían manifestaciones oculares además de dermatitis periorificial en la presentación inicial permitiendo un diagnóstico inmediato.  Los casos 1 y 3 presentaban una historia familiar de rosácea, que los autores piensan que puede soportar el diagnóstico.  Los cambios histopatológicos vistos en ambas condiciones son comparables, mostrando infiltrados perifoliculares que consisten en linfohistiocitos, células epiteloides y gigantes.

Mientras que los corticoides tópicos juegan un rol en la dermatitis perioral, no lo hacen en niños, apoyando la diferenciación entre la enfermedad del adulto y de la infancia.  La dermatitis periorificial en el adulto es precipitada en la mayoría de los casos por el uso de corticoides tópicos en la cara.  En niños, aunque los corticoides tópicos casi siempre exacerban la enfermedad, raramente la precipitan.  El tratamiento de la dermatitis periorificial y rosacea en niños es la eritromicina oral y metronidazol tópico.  Se ha reportado el tratamiento con metronidazol, pero no es aconsejable porque tiene el riesgo de neuropatía periférica.

Se considera que las tetraciclinas es la mejor terapia sistémica para la rosácea ocular en adultos, sin embargo, las tetraciclinas se asocian con la tinción y debilitamiento del enamel dentario y están contraindicados en niños pequeños.  En los casos reportados la eritromicina  a dosis de 30-50 mg por al menos 3 meses fue un tratamiento efectivo y seguro.  Los autores proponen que puede usarse como monoterapia de primera línea.

En el 2006, Cetinkaya y Apoya usaron doxicilina excitosamente en dos casos de rosácea ocular, y sugirieron que sería superior a eritromicina. 

Los estudios sugieren que los signos como blefaroconjuntivitis son una forma de presentación ocular común en niños, y el tratamiento apropiado sería importante en prevenir posteriores progresiones de la enfermedad.  Los antibióticos tópicos oculares pueden ser difíciles de administrar en niños y no fueron necesarios en los tres casos presentados, ya que la eritromicina fue suficiente para los signos oculares y cutáneos.  Los casos presentados sugieren que la eritromicina es un agente monoterápico efectivo de primera línea cuando se lo utiliza a dosis terapéuticas adecuadas de 30-50 mg/kg/día, sin causar efectos adversos e indujo remisión.  Se necesitan estudios más definitivos para determinar el tratamiento de elección y duración del mismo para ésta condición.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Los autores proponen que la rosácea de la infancia no es tan poco común como se pensaba y que algunos niños con dermatitis periorificial pueden en efecto presentar rosácea de la infancia.  Los autores piensan que la dermatitis periorificial de la infancia debería clasificarse como una forma de rosácea de la infancia, donde hay signos oculares, cuándo la condición recae rápidamente luego del cese de antibióticos orales y cuándo hay una historia de rosácea.  Los criterios para el diagnóstico de rosácea infantil son los mismos que para los adultos, pero enfatizando en los signos oculares como características primarias.  En niños, los signos oculares pueden dominar la clínica y deben investigarse en todos los niños con dermatitis perioral. La revisión oftalmológica es esencial en niños con signos oculares para prevenir las serias secuelas tales como úlceras corneales, cicatrices y perforación.  La rosácea de la infancia responde bien al tratamiento con eritromicina oral y puede requerir tratamiento prolongado por más de 3 meses.

* Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez