Desarrollo

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se presenta típicamente como placas eritematoescamosas, que pueden ser dolorosas (fig 1).  En casi un cuarto de los pacientes con psoriasis la condición es lo suficientemente severa como para que necesiten terapia con luz ultravioleta, tratamiento con drogas sistémicas o internación.

Fig 1.  Paciente con psoriasis severa: placas eritemato-escamosas que cubren más del 10% del área de superficie corporal, éste paciente tenía un índice de masa corporal mayor al 25%.

Tres descubrimientos recientes han cambiado el entendimiento de la psoriasis.  Primero los investigadores identificaron “células Th17” (un nuevo tipo de linfocitos) como células efectoras importantes en enfermedades autoinmunes.  Segundo, la psoriasis se confirma que es una enfermedad sistémica, los marcadores séricos de inflamación están elevados en los pacientes con psoriasis.  Finalmente, la psoriasis frecuentemente ocurre junto a otras enfermedades.  Esta revisión focaliza en las comorbilidades y relación con psoriasis, y se destaca como la presencia de comorbilidades influyen en el tratamiento y manejo de los pacientes con psoriasis.

¿Qué comorbilidades se reconocen actualmente importantes en psoriasis?

Ha cambiado el pensamiento de que la psoriasis es sólo una enfermedad de la piel debido a varios estudios epidemiológicos, de los cuáles el 7% al 40% de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis psoriásica.  El curso de la artritis psoriásica es comparable al de la artritis reumatoidea, ya que casi la mitad de los pacientes muestran una enfermedad progresiva, eventualmente evolucionando a pérdida de función de las articulaciones afectadas.  El metotrexate, no ha mostrado prevenir la destrucción articular progresiva, mientras que los agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa parecen tener este potencial, y se recomiendan como terapia de segunda línea en artritis psoriásica.

Un estudio de referencia basado en una cohorte de casi 3000 pacientes encontró una asociación entre psoriasis y diabetes mellitus, obesidad, falla cardíaca e hipertensión, hallazgos que se han observado en varios estudios.  El síndrome metabólico que comprende obesidad abdominal, hipertensión arterial, tolerancia oral a la glucosa anormal y lípidos anormales, es la comorbilidad más importante en psoriasis.  Los Pacientes con psoriasis tienen un incremento de 5 veces el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, y el doble de riesgo de infarto de miocardio.  En un estudio se observó que la expectativa de vida era de casi 4 años menos en pacientes con psoriasis severa comparado con controles normales.  Otras comorbilidades importantes incluyen enfermedad de Crohn, depresión y cáncer.

Se han observado factores de riesgo de estilo de vida en pacientes con psoriasis más frecuentemente que en controles.  La evidencia derivada de observaciones basadas en la evidencia y de estudios caso-control demostró que los pacientes con psoriasis es más probable que sean fumadores activos y que consuman más alcohol.

¿Cómo se relaciona a la psoriasis con sus comorbilidades?

Los investigadores han encontrado asociaciones entre comorbilidades y psoriasis en base a datos epidemiológicos.  Estudios clínicos, genéticos e inmunológicos han reforzado éstas asociaciones y sugieren asociaciones genéticas entre psoriasis y algunas de éstas comorbilidades.

Estudios genéticos han identificado variaciones en los genes que codifican el receptor de interleuquina 23 y en la región de interleuquina 12 B como indicadores de un incremento del riesgo de desarrollar psoriasis; el receptor de interleuquina 23 ha sido asociado con el incremento de riesgo de artritis psoriásica.  Otro gen, CDKAL1 está asociado con psoriasis como así también con enfermedad de Crohn y diabetes mellitus tipo 2.

Debido a que la psoriasis y el infarto de miocardio han sido asociados con el síndrome metabólico, puede existir un vínculo indirecto entre ambas, aunque el concepto de psoriasis por si mismo se ha propuesto recientemente como un factor de riesgo cardiovascular.  Dos estudios basados en la población establecieron recientemente una “curva dosis-respuesta” entre la severidad de la psoriasis y la mortalidad cardiovascular.  Dependiendo de la edad y severidad de la enfermedad, los pacientes con psoriasis pueden tener tres veces incrementado el riesgo de infarto de miocardio, y la calcificación de las arterias coronarias es más frecuente y pronunciada en pacientes con psoriasis que en los controles.  Como la calcificación de las arterias coronarias refleja enfermedad arterial coronaria, estos hallazgos soportan la idea que la psoriasis es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular.

Patofisiológicamente, el incremento de mortalidad cardiovascular en pacientes con psoriasis parece ser una consecuencia de lo que se denomina “marcha psoriásica”: psoriasis y sus comorbilidades, incluyendo la obesidad como parte del síndrome metabólico, que todo contribuye a una inflamación sistémica del paciente (fig 2).  La inflamación sistémica a su vez causa insulino resistencia, un estado en el que el equilibrio entre efectos proaterogénicos y antiaterogénicos de la insulina cambia a efectos proaterogénicos.  Este cambio ocasiona disfunción endotelial, que conduce a aterosclerosis y eventualmente a infarto de miocardio si las arterias coronarias están involucradas.  Varios estudios han descripto una correlación entre severidad de la psoriasis y los niveles sanguíneos de adipoquinas, mediadores solubles que interfieren con las funciones de la insulina.  Estos mecanismos sugieren un estado metabólico comparable al que se desarrolla en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Fig 2.  La “marcha psoriásica” por la cuál psoriasis y sus comorbilidades, incluyendo obesidad, contribuyen a la inflamación de los pacientes afectados, ocasionando infarto de miocardio si las arterias coronarias están involucradas.

¿Cómo se pueden diagnosticar las comorbilidades en forma temprana?.

Artritis psoriásica

Es generalmente crónica y progresiva.  El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden prevenir la destrucción articular y la pérdida de función.  Como la psoriasis cutánea precede el compromiso cutáneo en cerca de 10 años en la mayoría de los casos, es importante diagnosticarla en forma temprana.  Tres estudios identificaron a tres cuestionarios de pacientes como instrumentos altamente sensibles y específicos para diagnosticar artritis psoriásica.  Estos cuestionarios son de screening de psoriasis (ToPAS), de screening y evaluación de artritis psoriásica (PASE), y de screening epidemiológico de psoriasis (PEST).

¿Cómo pueden influir las comorbilidades en la decisión terapéutica?

Las guías terapéuticas recomiendan un amplio espectro de drogas sistémicas para tratar psoriasis.  Varias drogas sistémicas para la psoriasis pueden incrementar el riesgo del paciente en desarrollar enfermedad cardiovascular.  El acitretin puede incrementar los triglicéridos séricos y el colesterol, y la ciclosporina puede ocasionar dificultades para controlar la hipertensión arterial.  Las guías europeas recientes del tratamiento sistémico de psoriasis recomiendan el monitoreo regular de los parámetros séricos (incluyendo lípidos) como de la presión arterial para detectar estos posibles efectos adversos potenciales el tratamiento para la psoriasis.

Además, el tratamiento de comorbilidades, que requieren múltiples medicaciones, pueden empeorar la psoriasis. Varias de las medicaciones concomitantes, como B-bloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden gatillar o empeorar la psoriasis.

Las interacciones de drogas son otro problema potencial de la comedicación.  Por ejemplo, la concentración de ciclosporina puede incrementarse si tiene que competir con otras drogas por los sustratos enzimáticos en el proceso de metabolismo hepático vía citocromo P450.  Esto puede resultar en un aumento de la probabilidad de los efectos adversos.

¿Qué hay de nuevo en el manejo de la psoriasis?

El manejo de la psoriasis ha cambiado del tratamiento de la enfermedad de piel hacia un tratamiento comprensivo de la enfermedad.  Los expertos tienen conocimiento de que los pacientes con psoriasis tienen riesgo de desarrollar problemas de salud adicionales, y concuerdan debe monitoriarse la presión sanguínea, frecuencia cardiaca, índice de masa corporal, lípidos, glucosa en ayunas en forma regular.  También se recomienda hacer los cuestionarios de escreening como ToPAS, PASE, o PEST para identificar artritis psoriásica.

Como la psoriasis puede controlarse pero no curarse, y como parece ser un factor de riesgo para enfermedad coronaria, deben aconsejarse a los pacientes a eliminar los factores de riesgo evitables adicionales para enfermedad cardiovascular, como obesidad y cigarrillo.  Esto debe formar parte de una intervención en el estilo de vida, similar al establecido en el manejo de la diabetes mellitus.

Las guías nacionales e internacionales de tratamiento de la psoriasis recomiendan que las drogas que potencialmente empeoran los factores de riesgo cardiovasculares-como las que incrementan los lípidos o incrementan la presión arterial-deberían evitarse en los pacientes de riesgo.  Debe evitarse las interacciones de medicamentos eligiendo el mejor tratamiento individual.  Para los pacientes con comorbilidades, los biológicos aprobados para el tratamiento de psoriasis-adalimumab, etanercept, infliximab, y ustekinumab-son opciones terapéuticas de valor.  Estas drogas pueden usarse en pacientes en los cuáles las drogas sistémicas para psoriasis están contraindicadas (incluyendo pacientes con hipertensión o dislipemia).

¿Qué podemos aprender de la psoriasis como un modelo de enfermedad inflamatoria mediada inmunológicamente?.

La psoriasis se ha convertido en un modelo clasificado como una enfermedad inflamatoria mediada inmunológicamente.  Estas son enfermedades inflamatorias crónicas que incluyen artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, y esclerosis múltiple, todas comparten un rol patogénico central de una alteración del sistema inmune.  Investigaciones en la patogénesis de la psoriasis pueden ayudar a descubrir nuevos tratamientos, que pueden ser efectivos en otras enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente.  Un ejemplo reciente es el anticuerpo que interfiere con las células Th17, recientemente aprobado para el tratamiento de psoriasis, también mostró buenos resultados en el tratamiento de la artritis psoriásica.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La psoriasis es una enfermedad común que deteriora la calidad de vida de los pacientes afectados por la enfermedad.  Varias enfermedades como artritis psoriásica, síndrome metabólico, enfermedad de Crohn, cáncer y depresión están asociadas a psoriasis.  Es importante detectar las comorbilidades precozmente.  Las decisiones terapéuticas deben tener en cuenta las comorbilidades del paciente y las medicaciones para evitar interacciones.  La psoriasis severa incrementa el riesgo cardiovascular.  En un paciente con psoriasis se debe descartar artritis psoriásica en forma precoz para evitar la progresión de la enfermedad y el deterioro en la calidad de vida.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello