Desarrollo

Desde la introducción de la hidrocortisona tópica en el año 1950, se desarrollaron varias formulaciones más potentes.  Los corticoides tópicos son las medicaciones más comúnmente prescriptas especialmente en dermatología.  Se utilizan para el tratamiento de varias dermatosis inflamatorias como terapias de primera línea o como tratamiento adyuvante.  Los corticoides tópicos se utilizan por sus efectos anti-inflamatorios.  Además del efecto antiinflamatorio, tienen efectos vasoconstrictores, anti-proliferativos y propiedades inmunosupresoras.

La estructura básica de los corticoides es el núcleo ciclopentanofenantreno. 

Determinación de la potencia y liberación de los vehículos

Tradicionalmente, la potencia de los corticoides tópicos se determina por la medición de sus propiedades vasoconstrictoras.

Basado su potencia relativa, los corticoides tópicos se han categorizado en 7 grupos; clase 1 superpotente, y clase 7 la menor potencia.

Los corticoides tópicos están disponibles en ungüentos, cremas, geles, lociones, aerosoles, espumas.  Los distintos vehículos de las formulaciones también contribuyen a mejorar la potencia de un esteroide tópico particular.  Se considera que los ungüentos son más potentes que las cremas, lociones o soluciones.  Esto se ha explicado por el hecho que los ungüentos forman un depósito en el estrato córneo.

Los ungüentos tienen como vehículo al petrolato, que provee una oclusión y sirve como emoliente especialmente en condiciones de xerosis.  También aumentan la potencia de los esteroides aumentando la permeabilidad.  Se utilizan en condiciones como liquenificación, en palmas y plantas.  Las cremas son emulsiones en aceite y agua, son menos grasosas y oclusivas, y son menos efectivas como emolientes.  Las cremas emolientes contienen petrolato pero son menos grasosas que los ungüentos y son más aceptables cosméticamente para los pacientes.  Se recomiendan para áreas húmedas de la piel.  Los geles son no grasosos, no oclusivos y secan rápido.  Se prefieren para zonas pilosas o faciales donde el residuo de un vehículo es inaceptable.  Las lociones tienen pocas propiedades oclusivas.  Se extienden fácilmente sobre grandes superficies o en zonas de pliegues.  Son más útiles en condiciones de inflamación aguda como dermatitis de contacto.  Las espumas son no grasosas, se esparcen fácilmente sin residuo en el sitio de aplicación.  Estas preparaciones son útiles en aplicaciones de cuero cabelludo.  Las formulaciones con soluciones líquidas tienen alcohol, agua y propilenglicol.  Son menos oclusivas y menos hidratantes.  Actúan bien en zonas pilosas y áreas intertriginosas.

Elección de corticoides y frecuencia de aplicación

La elección de la potencia y vehículo de corticoides depende del área anatómica de aplicación, la naturaleza y severidad de la enfermedad, la extensión del compromiso y la edad del paciente.

Las áreas con estrato córneo grueso, como las palmas y plantas, necesitan tratarse con corticoides de alta potencia.  Las áreas con delgado estrato córneo- como párpados o áreas de oclusión como ingle, axilas y zonas intertriginosas- necesitan tratarse con corticoides de potencia baja a mediana.  Como la halogenación incrementa la potencia, las preparaciones no-halogenadas son ideales en éstas áreas.  Sin embargo, éstas áreas pueden requerir tratamiento con preparaciones de alta potencia en condiciones como el líquen escleroso y atrófico o en condiciones resistentes al corticoide de menor potencia.  Cuando están involucradas grandes superficies corporales, se recomienda el uso de preparaciones de baja a mediana potencia debido al incremento del riesgo de absorción sistémica. 

Generalmente se recomienda la aplicación de corticoides 2 veces por día por un máximo de 2 a 4 semanas. Si no hay cambios o la condición empeora, se necesita discontinuar el producto y reevaluar el diagnóstico.  Las preparaciones potentes y super-potentes se recomiendan por una duración máxima de 2 semanas, se continúa con un régimen de disminución de dosis para mantenimiento para evitar efectos adversos.  No hay estudios bien controlados del potencial teratogénico en embarazo, se categorizan como categoría 3 en el embarazo, por lo que se recomienda su uso sólo si el beneficio justifica su riesgo potencial para el feto.  Durante la lactancia hay que utilizarlos con precaución.

Hidratación/oclusión

El incremento de la hidratación del estrato córneo puede mejorar la absorción de los corticoides tópicos de 4 a 5 veces.  La absorción se mejora 10 veces con oclusión.  Se recomienda poco tiempo de oclusión para prevenir los efectos adversos.  Esta modalidad es usada preferentemente para el tratamiento de lesiones localizadas o recalcitrantes.

Sensibilidad de contacto y reactividad cruzada

Aunque se pensaba que la dermatitis de contacto a corticoides tópicos era rara, se ha reconocido ampliamente en los últimos 17 años.  Se encontró una prevalencia estimada del 0.2% al 6% en estudios previos.  Debería considerarse cuando la condición cutánea no resuelve o empeora.  Otro factor a tener en cuenta es si existe sensibilidad verdadera al corticoide en sí mismo o si lo es a los constituyentes o conservantes presentes en el vehículo.  Se notó una prevalencia incrementada en los corticoides no halogenados comparados con los halogenados.

Se puede utilizar el test de prueba del parche para detectar y confirmar la sensibilidad a los corticoides.

Una clasificación basada en la relación estructural de la molécula de corticoide ha sido creada para ayudar a determinar la reactividad cruzada entre los corticoides disponibles.  Esta clasificación tiene 5 clases, cada una representada por un agente, hidrocortisona para la clase A, acetónido de triamcinolona para la clase B, betametasona para la clase C, dipropionato de betametasona para la clase D1 y metilprednisolona para la clase D2.

Efectos adversos

Con los corticoides tópicos, los efectos adversos locales se encuentran más frecuentemente que los efectos sistémicos.  Estos incluyen: atrofia, estrías, telangiectasias, púrpura, hipo o hiperpigmentación, erupción acneiforme, dermatitis perioral, e hipertricosis.  Estos efectos adversos dependen de la potencia de los corticoides, duración del uso (ej periodos extendidos), volumen del producto aplicado (cantidad excesiva), sitio de aplicación, edad del paciente y oclusión (si está presente).  La mayoría de las reacciones pueden ser reversibles al discontinuarlos, con la excepción de las estrías atróficas, que son irreversibles.  Con la discontinuación abrupta, especialmente con preparaciones potentes, puede ocurrir rebrote de la dermatosis preexixtente.  Cuando se aplican los corticoides en la piel periorbitaria se han reportado cataratas e incremento de la presión intraocular.

Otro fenómeno discutido es la disminución de la respuesta a los corticoides tópicos cuando se usan constantemente, referido como taquifilaxia.  La respuesta disminuye a los pocos días de tratamiento.  Instituir una “terapia de fin de semana” o “terapia en pulsos” puede ayudar a mejorar éste fenómeno.

Los efectos adversos sistémicos, son raros con el uso de corticoides tópicos.  Estos incluyen el Síndrome de Cushing iatrogénico, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, retardo de crecimiento en niños, hiperglucemia, y osteonecrosis de la cabeza femoral.  Los factores implicados en éstos efectos adversos fueron el uso de preparaciones potentes por larga duración en grandes superficies corporales, el uso de oclusión, especialmente en niños, debido al índice de relación de superficie corporal e índice de masa corporal.

Conclusiones

Como otros tratamientos, los corticoides tópicos no están libres de efectos adversos.  Utilizados cuidadosamente, son de gran utilidad en el tratamiento de numerosas condiciones dermatológicas.  Es importante la educación del paciente para un uso apropiado de los mismos para prevenir los efectos adversos indeseables.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

Los corticoides tópicos son los agentes prescriptos más comúnmente en el tratamiento de condiciones dermatológicas.  Se utilizan como monoterapia o en combinación con otros agentes para mejorar la eficacia.

Existen corticoides de distinta potencia, por lo que al prescribirlos se debe tener en cuenta la potencia del corticoide, el vehículo, la superficie a aplicar, la zona a tratar, tiempo de uso y los posibles efectos adversos que pueden provocar.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello