Formas y técnicas de aplicación

Existen diversas técnicas de aplicación de frío. Según las variables del grado de enfriamiento, podemos encontrar las siguientes respuestas neuromusculares:7

1. Bolsas de hielo

Aparte de ser un método barato, diferentes estudios han demostrado que con esta modalidad se obtiene un enfriamiento de mayor intensidad y duración en tejidos profundos que el alcanzado con las bolsas de gel congelado.

Se preparan introduciendo hielo machacado en una bolsa de plástico. El tamaño de la bolsa estará en consonancia con el de la zona de aplicación. Se disponen en contacto directo con la piel, fijándose mediante toallas, almohadillas o vendas elásticas, de forma que toda la bolsa y las zonas adyacentes queden cubiertas.

Se recomienda una duración del tratamiento mínima de 20 minutos. Para obtener un enfriamiento adecuado en tejidos profundos, ha de mantenerse durante 30 o incluso 40 minutos, en zonas con abundante tejido subcutáneo o grandes masas musculares.

Para el tratamiento inmediato de lesiones agudas, la crioterapia debe acompañarse de compresión firme, no excesiva, y elevación de la zona o segmento lesionado. La bolsa de hielo se aplica cada 2-3 horas. En los períodos en los que se retira la bolsa, debe colocarse el vendaje elástico y debe mantenerse la elevación. Durante el descanso nocturno, se mantiene la compresión. Esta aplicación intermitente de frío, como norma general, se realiza durante las primeras 12-24 horas a partir de la producción del traumatismo.7

2. Bolsas o paquetes fríos (cold-packs)

Existe una gran variedad de estos dispositivos, que tienen en común el hecho de ser adaptables a la zona que va a ser tratada. Unos combinan hielo prensado con alcohol isopropílico, en porcentaje de dos partes de hielo por una de alcohol, o una mezcla de agua y glicerina; esta mezcla va introducida en una bolsa de plástico, preferiblemente doble, para su posterior aplicación. La configuración de estas bolsas hace que sean de utilidad para aplicaciones sobre zonas irregulares, como el hombro.

Existen otros paquetes comercializados, que contienen productos de consistencia gelatinosa envueltos en vinilo, disponibles en una gran variedad de tamaños y formas, para contornear el área objeto de tratamiento. Algunos de ellos sirven tanto para crioterapia como para aplicaciones de termoterapia superficial (heat-cold-packs). Estos dispositivos se almacenan en una unidad de refrigeración especial o en un congelador a una temperatura de -5ºC durante 2 horas, como mínimo, antes de su uso. Dada su baja temperatura, será necesaria la colocación de un paño húmedo entre la piel y el dispositivo, a fin de asegurar que la temperatura de contacto permanece cerca de los 0ºC y evitar el enfriamiento demasiado rápido de la superficie tisular. Se recomienda no realizar aplicaciones continuadas superiores a los 20 minutos. Estos paquetes poseen una menor capacidad refrigerante en profundidad que las bolsas de hielo.

Las bolsas de frío químico producen enfriamiento mediante una reacción química endotérmica, que se activa por compresión o golpe contra una superficie dura. Son generalmente de un solo uso y es necesario tener en cuenta que la reacción química que se produce dentro de estos paquetes puede causar quemaduras de la piel, si se agrietan y su contenido se derrama. Por otra parte, su rendimiento térmico en profundidad es bajo.7

3. Toallas o compresas frías

Es la inmersión de toallas o paños gruesos en un recipiente que contenga hielo picado y agua, se extraen y aprietan para deshacerse del exceso de agua. Si las toallas tienen rizo, se deben sacudir ligeramente ya que las
partículas de hielo se adherirán a la toalla, que conservará así su baja temperatura, para ser aplicada sobre la superficie articular o zona que hay que tratar. El enfriamiento alcanzado con este método será bastante superficial. La toalla se cambia cada cuatro o cinco minutos, ya que su calentamiento se produce rápidamente.7

4. Masaje con hielo (criomosaje)

Esta técnica, también de gran simplicidad, utiliza bloques de hielo a los que se les dan formas de fácil manipulación, como pequeñas paletas de helado redondas, que se frotan sobre la superficie que va a ser tratada con un lento y, en ocasiones, enérgico movimiento.

Se emplea principalmente cuando las áreas en las que se prescribe crioterapia son pequeñas. Con esta técnica la temperatura alcanzada no deberá ser menor de 15ºC. Una de sus indicaciones más frecuentes es la obtención de analgesia antes de proceder a realizar un estiramiento musculotendinoso (crioestiramiento).

La aplicación se realiza mediante pases circulares o longitudinales. Normalmente, una vez que la piel se hace insensible al tacto fino la aplicación finaliza; generalmente este efecto se obtiene a los 7-10 minutos, según el tamaño de la zona.

Aunque el riesgo de efectos secundarios es mínimo en este caso, se pondrá especial atención en la duración de las fases que siguen a su aplicación: frío intenso, quemazón, dolor y analgesia. Si la piel adquiere un color blanco o azulado, se interrumpirá el tratamiento, ya que probablemente nos encontremos ante una técnica incorrectamente aplicada (puede estar abarcando un área excesivamente extensa) o ante una reacción de hipersensibilidad.

El fin que, sobre todo, persigue esta técnica es la analgesia, para la cual se aplica sobre pequeñas zonas, como tendones, músculos y puntos dolorosos; o la facilitación de la actividad muscular, en cuyo caso se aplica enérgica y brevemente sobre la piel, el dermatoma, la raíz nerviosa correspondiente o el músculo en cuestión.7

5. Aerosoles refrigerantes

También pueden producirse enfriamientos mediante líquidos volátiles embotellados a presión, que emiten ráfagas finas que se pulverizan directamente sobre la zona que hay que tratar. La reducción de la temperatura que producen es de corta duración y el líquido utilizado no debe ser ni tóxico ni inflamable.

Originariamente, se utilizaban los de cloruro de etilo, anestésico tópico empleado sobre todo para el tratamiento de los puntos gatillo musculares, pero ha sido prácticamente reemplazado por ser volátil, inflamable y presentar un peligro no despreciable de producir congelación. En la actualidad los más empleados son los de cloro-fluoro-metano, mezcla de diclorofluormetano al 15% y tricloromonofluormetano al 85%. No son inflamables y presentan menor riesgo de producir congelación, al no dar lugar a un descenso tan elevado de la temperatura.

El enfriamiento por estos métodos es superficial, por lo que no resultan adecuados cuando el objetivo es enfriar tejidos profundos. Sus indicaciones principales son el tratamiento de los puntos gatillo y de los músculos contracturados, ya que intentan su estiramiento.

La aplicación se realiza siguiendo el trayecto de las fibras musculares, desde su parte proximal a la distal, cubriendo todo el músculo; en el caso en que tratemos contracturas o en los puntos gatillo, se hace siguiendo una dirección paralela a lo largo del músculo e insistiendo sobre el punto doloroso y hacia la zona de dolor referido.

Durante la aplicación se mantiene el recipiente a 30 o 45 cm de la superficie que hay que tratar, permitiendo que el chorro incida en la piel en ángulo agudo a una velocidad aproximada de 10 cm por segundo. Normalmente sólo son necesarios tres o cuatro barridos en una sola dirección. El estiramiento de la zona suele combinarse con la aplicación y debe iniciarse conforme se inicia la pulverización.

Será necesario tener precaución sobre los posibles fenómenos de congelación. Es preciso proteger al paciente de la posible inhalación de estos vapores, así como sus ojos, en el caso en que la aplicación se realice cerca de ellos.7

6. Otros métodos

En estos métodos se incluyen diferentes medios mecánicos (máquinas enfriadoras); aunque existen varios en el mercado, básicamente consisten en un depósito que contiene agua, hielo u otro líquido refrigerante, el cual circula en el interior de unas almohadillas que se aplican sobre la zona.7

Indicaciones

La aplicación del frío en las distintas afecciones se basa en los efectos fisiológicos que produce. Así, será de gran utilidad, entre otros, en:

1. Cuadros postraumáticos agudos
2. Afecciones que cursan con espasticidad
3. Quemaduras
4. Afecciones que cursan con dolor y prurito
5. Procesos inflamatorios.

Los traumatismos, tanto musculoesqueléticos agudos como posquirúrgicos ortopédicos, se beneficiarán de la crioterapia, ya que disminuye la tumefacción, la infiltración de líquido dentro del intersticio, el hematoma, el dolor y la hipoxia secundaria en los tejidos sanos adyacentes. Junto a la compresión y elevación de la zona afectada, obtendrá por lo general muy buenos resultados. La aplicación debe realizarse tras el traumatismo, lo más precozmente posible; su duración y el grado de enfriamiento alcanzado en profundidad serán importantes para el resultado obtenido.

Una técnica también utilizada en estos casos es la criocinesiterapia o criocinética, que combina la aplicación de frío y la realización de ejercicios musculares. En primer lugar se aplica el frío, que al producir analgesia y reducir el espasmo muscular, facilitará la realización de los ejercicios prescritos.4

La criocinética, especialmente utilizada en medicina del deporte, se inicia hacia el año 1964 y su objetivo básico es obtener una relativa anestesia de la zona, de forma que pueda comenzarse la movilización precozmente y pueda obtenerse un rápido retorno a una funcionalidad normal de la parte afectada. Aunque existen diferentes protocolos, habitualmente la crioterapia suele aplicarse durante alrededor de 20 minutos; el entumecimiento persiste durante minutos, momento en que vuelve a aplicarse frío durante otros 5 minutos, hasta obtener de nuevo el grado de anestesia. Esta secuencia suele repetirse 5 veces. Los ejercicios se realizan durante los períodos de entumecimiento, son progresivos e indoloros.7

Las afecciones que cursan con espasticidad pueden también beneficiarse de la crioterapia como tratamiento adyuvante, ya que reduce temporalmente la hipertonía, por lo que permite la realización de determinados movimientos y actividades.

Aunque la mayor parte de los casos de pacientes hemipléjicos que sufren hipertonía e hiperreflexia mejoran su función mediante la aplicación de frío, existen otros casos en que su espasticidad no responde y, en contadas ocasiones, incluso aumenta.4

El frío aplicado tan pronto como sea posible tras producirse la agresión ha demostrado ser de utilidad en las quemaduras leves y superficiales, ya que reduce el dolor, la extensión de la zona eritematosa y las formaciones ampollosas que suelen producirse.

Estudios experimentales en animales han llevado a la conclusión de que el frío inhibe el desarrollo de las quemaduras inducidas, reduce su gravedad y disminuye el tiempo de curación. Es condición indispensable para la obtención de buenos resultados que la aplicación se realice precozmente y serán mejores aún si la quemadura es de escasa entidad.4

En relación al prurito también es eficaz, y comparado con otros agentes físicos, como el calor, ha demostrado ser de mayor utilidad. Parece ser que el frío actúa directamente en los receptores sensoriales mediatizando el prurito. Ha resultado ser efectivo en dermatitis atópica y otras afecciones en las que la comezón está presente.

Los efectos vasoconstrictores del frío –de los que se deriva la disminución de la tumefacción, así como el hecho de que las enzimas destructoras en ciertos procesos inflamatorios son más activas a altas temperaturas– hacen que el frío sea un agente terapéutico eficaz en los procesos inflamatorios agudos, como bursitis, artritis, tendinitis, reumatismos en brote, etc., ya que retrasa las reacciones inflamatorias en cuanto a su toxicidad y extensión, y alivia su sintomatología.4

Riesgos y precauciones

1. El aumento de la resistencia vascular periférica a la que conduce la vasoconstricción, causada por el frío, origina un incremento transitorio de la presión arterial, lo cual es necesario tener en cuenta a la hora de programar esta terapéutica en enfermos hipertensos. Si se decidiera el tratamiento, los pacientes hipertensos deben ser monitoreados durante su aplicación y si se apreciara una elevación de la tensión arterial, éste debe interrumpirse.

2. La evaluación de la fuerza muscular de un paciente no deberá realizarse tras la aplicación de crioterapia, ya que podría enmascararse la realidad por los cambios temporales que esta terapéutica produce en el músculo.

3. La reducción de la temperatura producida por el frío puede afectar al tejido colágeno, al incrementarse su viscosidad y, por tanto, la rigidez articular.

4. El proceso de curación de las heridas puede impedirse cuando están sometidas a bajas temperaturas, será prudente evitar durante un tiempo la aplicación de frío intenso directamente sobre las heridas.

5. Es necesario evitar la aplicación prolongada de frío sobre áreas en las que las formaciones nerviosas se encuentran situadas muy superficialmente, ya que se han descrito casos de neuropraxia o axonotmesis.

6. Es probable la producción de quemaduras por hielo en aplicaciones excesivas en tiempo o en temperatura conseguida o en casos que suponen una predisposición a estos peligros, como sucede en trastornos que cursan con una disminución de la sensibilidad cutánea.

7. Otros riesgos raros son la necrosis grasa y los fenómenos de congelación, efectos de gran improbabilidad en la práctica habitual.

8. La sobreexposición al frío puede conducir a un aumento de la viscosidad sanguínea en los capilares y a la producción de masas oclusivas en éstos.4

Contraindicaciones

Además de tener en cuenta los riesgos derivados de la aplicación de frío y las precauciones necesarias en su utilización, podemos considerar como contraindicaciones de esta terapéutica:

• Los trastornos vasculares periféricos
• Las afecciones que cursan con vasoespasmos
• La arteriosclerosis
• La hipersensibilidad al frío
• No debe aplicarse en áreas cuya circulación, principalmente arterial, esté afectada
• Enfermedades que cursan con vasoespasmos, como es la enfermedad de Raynaud
• Las alteraciones de la luz vascular que acompañan a la arteriosclerosis pueden agravarse
• Hipersensibilidad al frío: urticaria por frío, crioglobulinemia
• La intolerancia al frío, que puede aparecer en algunos tipos de alteraciones reumáticas
• Aquellas afecciones resultantes de la presencia de hemolisinas y aglutininas
• Tromboangeítis obliterante.4

Criocirugía

La criocirugía puede definirse como la congelación in situ de los tejidos en que se aplica y es controlada de forma precisa para producir una zona de necrosis predecible que destruya lesiones con un margen apropiado de los tejidos circundantes. Cabe destacar varios conceptos en esta definición. Primero que es controlada y precisa, después que la zona en donde intentamos destruir las células cancerígenas es predecible sin demasiado daño periférico.8

Principios físicos:

La crioterapia funciona en tres etapas. Al congelar los tejidos entre -20 y -40°C obtenemos cristales de hielo extracelular; estos cristales se forman lentamente entre las células normales colaborando a la ruptura de las membranas celulares. También hay formación de hielo intracelular, por lo que el hielo formado dentro de la célula destruye los componentes intracelulares, incluido el ADN. Finalmente hay isquemia celular por trombosis
de los vasos sanguíneos.

La liberación de los componentes celulares proporciona un mecanismo adicional de muerte de las células prostáticas al activar vías de apoptosis y acelerar los procesos inmunológicos sistémicos que destruyen específicamente las células prostáticas.

Con el tiempo se han probado distintos ritmos de enfriamiento. Se ha visto que la congelación lenta no funciona tan bien como la rápida. La congelación rápida lesiona más específicamente las membranas celulares produciendo lisis celular y necrosis coagulativa. Casi siempre es letal en temperaturas de -20 a -40°C.8

Como es bien conocido, el agua se congela a 0°C. Entre -7°C y -10°C se comienza a formar hielo extracelular. A -15°C las células comienzan a presentar cristales de hielo intracelular. A -40°C cabe esperar que todos los procesos metabólicos se hayan detenido. Se sabe que esta temperatura mata las células con un ritmo de congelación lenta. Sin embargo, sólo es necesario bajar a - 20°C con un ritmo de congelación rápido. Con el tiempo se ha visto que dos ciclos de congelación-calentamiento aumentan la lesión y muerte celular, y que a -15°C se impide el crecimiento nuevo de las células del cáncer de próstata.

Parece que la congelación rápida funciona mejor que la lenta y que para producir la mayor lesión y muerte celular es absolutamente necesario el calentamiento entre ambos ciclos de congelación.8

Criógenos

Los criógenos utilizables en medicina deben ser: no tóxicos, no explosivos y no inflamables. El más utilizado es el nitrógeno líquido (NL) por su gran capacidad de congelación (que permite el tratamiento de lesiones benignas, premalignas y malignas), por su facilidad de uso, su disponibilidad y su bajo precio.

Existen otros criógenos, de todos ellos sólo el dimetil éter y propano (DMEP) (Histofreezer) se utiliza con frecuencia en atención primaria por su fácil disponibilidad, a pesar de su precio elevado y sus moderados resultados.

El NL es un líquido trasparente, inodoro y no inflamable, con un punto de ebullición de -196ºC. Debe almacenarse en tanques o contenedores especiales, de cierre no hermético, ya que gradualmente se evapora, incluso sin usarlo (si se cierra herméticamente, en un recipiente no apropiado, puede estallar).

Este criógeno se puede aplicar mediante criodos, en pulverización, por atomización o con torunda de algodón. El DMEP es una mezcla de criógenos de menor capacidad de congelación que el NL, comercializado en forma de aerosol, con un depósito de 150 ml, al que se le acoplan unas torundas. Existen dos calibres distintos de torundas. Cada recipiente tiene una capacidad aproximada de 40 aplicaciones, no precisa grandes cuidados para su almacenamiento y tiene larga duración (no se evapora ni se pierde cuando no se usa).9

Algunas indicaciones en dermatología:

Lesiones benignas:
- Acné
- Dermatofibroma
- Granuloma anular
- Granuloma telangiectásico
- Hemangiomas
- Hiperplasia sebácea
- Léntigo simple
- Mucocele
- Queloide
- Queratosis seborreica
- Rinofima
- Rosácea
- Siringoma
- Verruga - condiloma
- Alopecia areata.

Lesiones malignas:
- Carcinoma escamoso in situ
- Enfermedad de Bowen
- Eritroplasia de Queyrat
- Queratoacantoma
- Queratosis actínica
- Léntigo maligno
- Epitelioma basocelular
- Carcinoma espinocelular
- Sarcoma de Kaposi.10

Crioterapia en tratamiento del cáncer de próstata localizado

La crioterapia ofrece una alternativa potencial a las terapias estándar para el tratamiento primario del cáncer prostático localizado. Sin embargo, la calidad deficiente de los estudios disponibles dificulta la determinación de los beneficios relativos de esta modalidad. Se necesita realizar ensayos aleatorios para evaluar plenamente todo el potencial de la crioterapia en hombres con esta enfermedad. Los pacientes que seleccionaron la crioterapia como su opción terapéutica deberían conocer la eficacia informada, las complicaciones y las pruebas de bajo grado a partir de las que se derivan estos datos.11

Crioterapia en lesiones de cuello uterino:

En Ginecología, hace más de dos lustros que se usa con especial aplicación en las lesiones precancerosas del cérvix uterino, y en las condilomatosis; su uso en el cérvix uterino se facilita por el bajo nivel de sensibilidad de esta parte del útero, por lo que no necesita anestesia para su aplicación, como lo requiere el uso del láser. La crioterapia permite calcular la profundidad de alcance de su efecto de destrucción tisular, midiéndolo por el halo que se forma alrededor de la probeta o punta, que para tal caso se usa. Las limitantes en su uso se presentan cuando el cérvix es irregular y no se consigue una aplicación adecuada a su superficie y se requiere de más de una sesión congelatoria, o que la lesión se extienda ampliamente hacia los fondos de saco vaginal, lo que es extremadamente raro. En las lesiones consideradas como Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIEC) III, debe hacerse rutinariamente doble congelación, aunque la superficie del cérvix sea de fácil abordaje; cada sesión dura de tres a cinco minutos, y la eficacia es garantizada si el gas usado está a suficiente presión en el tanque de almacenaje.

La crioterapia ha demostrado resultados satisfactorios en la erradicación de estas lesiones hasta un 76%.12