Las malignidades de la piel son uno de los cánceres más comunes en los humanos.  La mayoría de los cánceres de piel no melanomas son los basocelulares 80%, mientras que el 20% son espinocelulares.  Las queratosis actínicas (QA) representan un periodo temprano de un continuo biológico que puede progresar a cáncer espinocelular invasivo en una proporción de casos.  La distribución anatómica de las lesiones se correlacionan con las áreas expuestas que reciben irradiación solar intensa, ej: más del 80% ocurren en miembros superiores, cabeza y cuello.  La mayoría de las QA aparecen en dorso de manos y antebrazos, el resto en cabeza y cuello.

El tratamiento de elección es la crioterapia, que ha demostrado alta eficacia en estudios retrospectivos.  No obstante, es dolorosa, puede inducir retraso en la cicatrización y puede ocasionar cicatrices y cambios pigmentarios.  A pesar del amplio uso de la crioterapia, se han reportado que hay algunas diferencias entre las opciones terapéuticas que prefieren los pacientes y médicos.

La mayoría de los pacientes prefieren terapias tópicas a los procedimientos destructivos, como la crioterapia.  Una explicación es que la crioterapia requiere de reiterados tratamientos en distintas sesiones.

La terapia fotodinámica es un tratamiento no invasivo para las queratosis actínicas.  Trata grandes áreas de la piel.  Tiene altos porcentajes de respuesta, con resultados cosméticos superiores comparado con las terapias convencionales originando la acumulación selectiva de porfirinas fotoactivas en células malignas, destruyendo las lesiones.  La terapia fotodinámica con metilaminolevulinato (MAL) está indicada en el tratamiento de QA de cara y cuero cabelludo, en carcinoma basocelular y recientemente recomendada como terapia de primera línea en las guías internacionales de terapia fotodinámica para cáncer de piel no melanoma.

No obstante, la terapia fotodinámica no ha sido evaluada previamente en un número significativo de pacientes con QA en otras localizaciones además de cara y cuero cabelludo.

Los objetivos de éste estudio multicéntrico, aleatorizado, intraindividual de 24 semanas de duración, fueron comparar la eficacia, seguridad y resultados cosméticos de la terapia fotodinámica y MAL tópico con respecto a la crioterapia en pacientes con QA en otras localizaciones distintas de cara y cuero cabelludo, y evaluar la preferencia del paciente.

Se enrolaron pacientes mayores de edad, con diagnóstico clínico de QA no hiperqueratósicas de espesor leve a moderado en otras localizaciones que no fueran cara y cuero cabelludo.
El estudio se condujo desde enero del 2005 a febrero del 2006.  Los pacientes presentaban al menos 4 QA simétricas y comparables, de severidad similar en ambos lados del cuerpo (al menos 2 lesiones en cada sitio y no mayor que el doble de diferencia entre ambos lados).

En la visita basal los pacientes elegidos recibían MAL (Metvix) y terapia fotodinámica (TFD) y crioterapia convencional en zonas alternas del cuerpo.  Las lesiones con respuesta incompleta eran retratadas luego de las 12 semanas.

Las QA se trataban con MAL y terapia fotodinámica.  Se cureteaban las lesiones para facilitar la absorción de la crema, se colocaba 1 mm de MAL en cada lesión incluyendo 5 mm de tejido circundante, se cubría durante 3 horas.  Se retiraba la oclusión, se limpiaba con solución salina y luego se las iluminaba con luz roja de banda angosta (630 nm, dosis 37 Jcm2), Aktilite CL 128.  Se realizaba 1 sesión.

La criocirugía se realizaba con nitrógeno líquido en spray, con un aplicador con alcance de hasta 2 mm por fuera de la lesión.

El objetivo primario era la medición de las lesiones a la semana 24.  Los objetivos secundarios eran evaluar los resultados cosméticos evaluados por el investigador, el paciente y la preferencia del paciente.

La respuesta de las lesiones al tratamiento se clasificaban en respuestas completas (desaparición completa de la lesión) o respuesta incompleta (desaparición incompleta).

Los resultados cosméticos se determinaban por el investigador para todas las lesiones con respuesta completa.  Se consideraba como excelente (sólo leve enrojecimiento o cambio de la pigmentación), buena (enrojecimiento moderado o cambio de la pigmentación), favorable (cicatriz, atrofia o induración, leve a moderada) o pobre (cicatriz, atrofia o induración extensa).

La evaluación de resultados cosméticos por el paciente se realizaba a la semana 24 con escala de 5 puntos, desde -2 (crioterapia mucho mejor que TFD) a 2 (TFD mejor que crioterapia)

A la semana 24 los pacientes completaban un cuestionario diciendo su preferencia de tratamiento.

Las determinaciones de seguridad incluían eventos adversos.  Las reacciones relacionadas a TFD o crioterapia se reportaban como “reacción fototóxica” (eritema, edema, prurito, dolor) o “reacción crioterapia” (ampollas, infección).

Se trataron 121 pacientes con 1343 lesiones (98% localizadas en extremidades y el resto en tronco y cuello).  Con ambos tratamientos se demostró un alto porcentaje de reducción de las lesiones a la semana 24, con eficacia más significativa para la crioterapia: 78% para TFD con MAL y 88% para crioterapia.  La determinación de resultados cosméticos por el investigador fue mejor para TFD con MAL que para crioterapia, 79% de las lesiones tuvieron un excelente resultado cosmético con TFD-MAL vs 56% con crioterapia a la semana 24.  Los resultados cosméticos con TFD-MAL también eran preferidos por los pacientes al compararlos con crioterapia (50% vs 22%, respectivamente) y el 59% de los pacientes preferiría tratarse con TFD si tuvieran lesiones nuevas comparado con el 25% que se tratarían con criocirugía.  Ambos tratamientos fueron seguros y bien tolerados.

La terapia fotodinámica con MAL mostró eficacia inferior a la crioterapia en el tratamiento de QA de extremidades.  Ambos tratamientos tienen un alto porcentaje de eficacia y la TFD con MAL mostró mejores resultados cosméticos y una mayor preferencia por parte de los pacientes.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

La TFD con MAL es un tratamiento efectivo para las QA faciales y de cuero cabelludo.  En este trabajo se quiso comparar la efectividad de la TFD y crioterapia para el tratamiento de QA de extremidades.  La terapia fotodinámica con MAL mostró eficacia inferior a la crioterapia en el tratamiento de QA de extremidades.  Ambos tratamientos tienen un alto porcentaje de eficacia y la TFD con MAL mostró mejores resultados cosméticos y una mayor preferencia por parte de los pacientes.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello