El estreñimiento funcional es una afectación común en la infancia, su prevalencia mundial es del 7% al 30% aproximadamente. Alrededor del 30% al 75% de los niños con estreñimiento funcional de mucho tiempo de evolución han sufrido una impactación fecal abdominal y / o una impactación fecal rectal (RFI) al momento del examen físico, que se traduce en incontinencia fecal severa en el 90% de la pacientes. La impactación fecal se ha definido como una gran masa fecal, detectada a través de la palpación abdominal o tacto rectal.
Es importante evaluar la presencia de RFI en los niños con estreñimiento, porque la desimpactación debe lograrse antes de la iniciación de la terapia de mantenimiento. Si se omite la desimpactación inicial, entonces el tratamiento con laxantes vía oral puede resultar paradójicamente en un aumento atribuible a la incontinencia fecal, trayendo diarrea por rebosamiento.
A pesar de la falta de datos científicos, los enemas han sido defendidos como el tratamiento de primera línea para RFI grave. Sin embargo, a menudo se supone que los niños les desagradan mucho la administración de enemas. La evacuación manual de las heces bajo anestesia general puede disminuir la tensión del niño, sin embargo, un estudio describió el riesgo de lesión en la estructura del esfínter anal después de desimpactación manual del estreñimiento en adultos. Y además este último es un procedimiento muy costoso. Dos estudios demostraron que la administración oral de una alta dosis de polietilen glicol (PEG) de 3 a 6 días consecutivos fue eficaz en la terapéutica de la RFI para el 95% de los pacientes.
La hipótesis del presente trabajo es que los enemas y los laxantes administrados por vía oral sería igualmente eficaces en la eliminación del bolo fecal rectal, pero los enemas serían menos tolerados y el tiempo de tránsito colónico (CTT) mejoraría durante desimpactación. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y tolerabilidad de enemas versus las altas dosis de administración oral de PEG para desimpactación en niños con estreñimiento funcional y la RFI. Además, el objetivo fue evaluar el efecto de desimpactación en los hábitos intestinales y el CTT.
Métodos
Se llevó a cabo entre febrero del 2005 y julio del 2008, se diseño un ensayo aleatorizado y controlado, que fue llevado a cabo en el Hospital Emma Children's en Amsterdam. El comité de ética de dicho hospital aprobó el protocolo de investigación. Todos los padres y los niños> 12 años de edad que participaron lo hicieron siempre con previo consentimiento por escrito.
Los pacientes fueron elegibles si tenían entre 4 y 16 años de edad, y si habían demostrado pruebas de RFI en el examen rectal. Además, necesitaban cumplir 1 o más de los otros criterios de Roma III para presentar estreñimiento funcional para ≥ 8 semanas, es decir, (1) defecación con una frecuencia <3 veces por semana, 1 episodio de incontinencia fecal por semana, (3) historia de retención o exceso de retención de heces, (4) historia de defecación dolorosa o difícil, e historia de gran diámetro heces que pueden obstruir el inodoro. Fueron excluidos los pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal, cirugía o con una causa orgánica para el estreñimiento.
El diseño del protocolo fue el siguiente:
1. Los 7 días previos al estudio se suspendieron los laxantes y se realizó un cuestionario estandarizado.
2. Día 0: Examen físico completo (se constató RFI), comenzaron registros de datos por escrito y mediciones de CTT.
3. Primera semana: Se realizó Rx abdominal, examen físico y desimpactación con PEG o enema. Se registraron datos por escrito, medidas de CTT y cuestionario de comportamiento.
4. Dos semanas: Rx abdominal, examen físico, comenzó la terapia de mantenimiento con PEG, se registraron los datos por escrito.
5. Cuatro semanas: Se registraron los datos por escrito.
Registro de datos por escrito: sexo, edad, frecuencia defecatoria, duración de los síntomas, presencia de masa abdominal, incontinencia fecal diaria y nocturna, dolor abdominal y heces acuosas.
Definición de RFI y del éxito de la desimpactación
Antes de entrar en el estudio, la presencia de RFI fue evaluado por el médico que realizaba un tacto rectal. RFI se definió como una gran cantidad de heces duras en el recto (fecaloma). Desimpactación con éxito se definió como la ausencia de fecaloma en el examen rectal. Si los pacientes eran demasiado miedosos como para someterse a un segundo tacto rectal, entonces se llevaba a cabo una radiografía de abdomen.
Se utilizaron cuestionarios estandarizados y un diario de registro de datos evacuatorios. En el cuestionario estandarizado en la ingesta se incluyeron preguntas sobre la historia clínica, edad de inicio los problemas durante la defecación, los hábitos intestinales en curso, y el uso de laxantes. El estándar los registros del intestino, fue la frecuencia de defecación, de incontinencia fecal, la consistencia de las heces y el dolor abdominal.
Tratamiento
Un grupo recibió enemas rectales (sodio dioctylsulfosuccinate) una vez al día durante 6 días consecutivos (60 ml para los niños < 6 años de años de edad y 120 ml para los niños >6 años de edad). El otro grupo recibió PEG 3350 con electrolitos administrado vía oral, 1,5 g / kg por día, durante 6 días consecutivos. El mantenimiento del tratamiento se inició después de las 6 días de tratamiento y la desimpactación consistió en la administración oral de PEG 3350 con electrolitos, (0,5g / kg / día) para ≥ 2 semanas.
Al final de la desimpactación semanal los padres completaron un cuestionario de comportamiento de los niños, consistía en 7 preguntas que evaluaban la asociación entre el comportamiento y el tratamiento con laxantes.
El resultado primario fue el éxito de la desimpactación. Los resultados secundarios fueron el número de las defecaciones y la frecuencia de la incontinencia fecal, el dolor abdominal, las heces acuosas, los valores de CTT, y de resultados de la conducta del niño se calcularon para los niños que completaron el protocolo del estudio.
Se requirió un tamaño muestral de 90 pacientes, para alcanzar el poder el 80%, con un nivel significado del .05, para detectar con un x2 test una diferencia del 20% en las proporciones del éxito en la desimpactación entre los grupos de tratamiento; con el supuesto de que el 75% de los niños que recibieron tratamiento laxante por vía oral serían tratados con éxito.
Las características de los pacientes se documentaron de forma descriptiva. La comparación de los proporciones de la desimpactación con éxito entre los 2 grupos se realizaron mediante el test x2. Se analizaron las diferencias en la defecación y la incontinencia fecal utilizando la prueba t de Student. Para el análisis de CTT, las diferencias en los valores de CTT entre los grupos, antes de la desimpactación versus después de 6 días de desimpactación, se utilizó una prueba de t pareada de la muestra. Para ajustar las puntuaciones basales se evaluaron las diferencias entre los grupos después de los 6 días de desimpactación, esto se realizó a través del análisis de covarianza. Para segmentar los valores de CTTs (retraso o no retraso) se utilizaron las pruebas estadísticas del x2. Diferencias en la presencia (sí o no) del dolor abdominal o deposiciones acuosas se detectaron mediante la prueba estadísticas x2 de Yates o la prueba de Fisher. La significación estadística fue definido como P < .05. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico paquete SPSS 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).
Resultados
Entre los meses de febrero del 2005 y julio del 2008, 627 pacientes con estreñimiento visitaron la clínica, de los cuales se obtuvieron 90 participantes. Dos grupos, uno de cuarenta seis, y otro de cuarenta y cuatro pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir enemas y PEG, respectivamente. Antes del reclutamiento del estudio, el 39% (n = 18) del grupo de enema de grupo y el 36% (n = 16) del grupo PEG tenía una historia de uso de enemas (P= .83). Un total de 10 pacientes abandonaron el estudio. En el grupo del enema, la deserción se debió a la recepción de 5 enemas en vez de 6 (n = 1), la hospitalización durante el estudio (n =1), el incumplimiento en el registro diario de la características defecatorias (n = 1), o de ausencia de los paciente en las consultas de externas (n = 2).
Los enemas o el tratamiento oral de desimpactación se dio con éxito en 37 pacientes (80%) del grupo del enema y 30 pacientes (68%) del grupo PEG (P=.28). Tres de los pacientes del grupo de enema que no lograron la desimpactación inicial con éxito, lo lograron luego de un enema en combinación con el tratamiento de mantenimiento con PEG. Los pacientes que inicialmente presentaron fracaso desimpactación con el tratamiento oral (n 9), lograron una desimpactación con éxito con el agregado de un de 1 enema al día durante un total de 3 días, esto se dio en 4 casos. Los pacientes que experimentaron el fracaso de un segundo intento durante el régimen de desimpactación oral o rectal fueron admitidos para un lavado colónico en la clínica.
Se observó un aumento importante en la frecuencia de defecación, esto se logro en ambos grupos después de la desimpactación semanal. La frecuencia de la incontinencia fecal fue significativamente menor en el grupo del enema (P .001) durante desimpactación, pero no en la evaluación de seguimiento (P= .58). Se observaron heces acuosas con más frecuencia en el grupo de PEG durante desimpactación (10 vs 28 pacientes, p< .001), y en la evaluación del seguimiento (4 frente a 13 pacientes; P= .03).
Dos pacientes en el grupo del enema y 6 los pacientes en el grupo de PEG no fueron capaces de ingerir el material radiopaco. Antes de la desimpactación, se encontró retraso en el CTT en 42 pacientes (95%) del grupo de enemas, y en 37 pacientes (97%) en el grupo de PEG; en 33 pacientes se encontró un retraso en el CTT en segmento rectosigmoideo (75%) y en 33 pacientes (87%), respectivamente. Se encontró una disminución significativa de la CTT entre la ingestión y la desimpactación en todos los segmentos del colón (P .001). No se observaron diferencias significativas en el CTT entre los 2 grupos.
Un total de 38 pacientes (93%) en el grupo de enema y en 31 pacientes (79%) en el grupo de PEG completaron los cuestionarios. El dolor abdominal, directamente después de la administración de los laxantes se informó de con mayor frecuencia en el grupo de enema (n= 31) que en el grupo del PEG (n =16; P= .008). El dolor abdominal que se produjo inmediatamente después del uso de enemas fue resuelto dentro de 30 minutos para 23 (77%) de los 30 pacientes.
Discusión
Este es el primer estudio prospectivo, aleatorizado, controlado que demuestra que los enemas y altas dosis de PEG (1,5 g / kg) son igualmente eficaces en el tratamiento de RFI en niños con estreñimiento. Se informó que en los niños pequeños que recibieron enema, presentaron menos episodios de incontinencia fecal y de heces acuosas, pero más dolor abdominal después de la administración de un enema. Se observo mayor frecuencia de defecación en ambos grupos, y la aparición del dolor abdominal durante el día no fue diferente entre los grupos. Sorprendentemente, el esfuerzo adicional para lograr administrar medicamentos, fue igual en ambos grupos.
La dosis (PEG de 1,5 g / kg / día) y la duración (6 días) por vía oral y rectal para la desimpactación se basaron en estudios anteriores que mostraron un promedio desimpactación en tiempos de 3 a 7 días. Con este régimen, el éxito de la desimpactación se logró con enemas y PEG para el 80% y 68%, respectivamente, en los niños de este estudio. Estos resultados están en acuerdo con otros estudios en los que obtuvieron éxito con altas dosis de PEG administrado por vía oral. En una revisión de resultados clínicos en 5 hospitales de Inglaterra, se encontró que los enemas resultaron exitosos en un 73% de los niños con impactación de materia fecal, en comparación con el 97% con PEG. Este estudio no es comparable ya que no quedada claro como se definió impactación, ni como se hizo para corroborar la desimpactación durante el estudio.
Un aumento en los episodios de la incontinencia fecal también fue observado en un ensayo aleatorizado, controlado, donde se evaluó eficacia de PEG. Aquí los episodios de incontinencia fecal fueron menos frecuentes con enemas. Sin embargo, el dolor abdominal inmediatamente, se informó con más frecuencia en el grupo del enema, debido al efecto de los enemas aumentando la peristalsis intestinal. El aumento de la peristalsis podría ser experimentado como calambres, y por lo tanto con dolor abdominal. En el trabajo actual la mayoría de los pacientes (77%) experimentaron dolor abdominal con alivio del dolor en 30 minutos, esto no difiere entre los dos grupos en tratamiento.
La incontinencia fecal se asoció con menor calidad de vida, tanto en el funcionamiento físico como psicosocial, según lo informado por los padres y por los niños con constipación.
Es importante informar a los niños y los padres que la desimpactación con PEG administrado como un tratamiento oral es probable que cause más episodios de incontinencia fecal, en comparación con las desimpactación con enemas. Esto se basa en un anterior estudio, donde se observó una disminución significativa en los episodios de incontinencia fecal después del período de desimpactación intensiva.
En conformidad con la opinión general sobre el uso de enema en los niños, se encontró que el 95% de los niños que reciben los enemas presentaban mayor comportamiento temeroso. Sin embargo, también se encontró comportamiento temeroso el 81% de los niños que recibieron tratamiento por vía oral. Dada el similar comportamiento en los 2 grupos, la desimpactación con enemas no deben ser necesariamente retrasadas para evitar la ansiedad.
Muchos pediatras evitan los exámenes rectales y los tratamientos invasivos, tales como los enemas rectales, para evitar incomodidad, dolor, y / o situaciones embarazosas.
Sin embargo, la Sociedad Americana del Norte de Gastroenterología, Hepatología, dan pautas para el estreñimiento en los lactantes y los niños recomendando realizar exámenes digitales en la zona ano-rectal, para evaluar la cantidad y la consistencia de las heces y su ubicación dentro del recto, y para identificar desórdenes orgánicos.
Debido a que este estudio muestra que los enemas no son superiores a los tratamientos orales, se cuestiona la necesidad de un examen rectal, como requisito previo para la elección de la vía oral o rectal como tratamiento. Se sugiere realizar exámenes rectales sólo para los niños para quienes el diagnóstico de estreñimiento es incierto, cuando se presentan sólo 1 de los síntomas de los criterios de Roma III para estreñimiento. Además, un examen rectal debe realizarse cuando los síntomas del estreñimiento persisten después de desimpactación oral o rectal inicial. Aunque los problemas anatómicos son raros, un tacto rectal puede ser necesario para esos niños.
Se demostró que ambos CTT y el CTT de segmento rectosigmoideo mejoran al aumentar la frecuencia de defecación durante desimpactación oral y rectal. Esto está de acuerdo con la sugerencia de que el recto distendido, con heces, presenta disminuida la actividad motora de la el colon, a través de un inhibición de la motilidad rectocolónica. Es notable, sin embargo, que en el 72% al 75% de los pacientes el CCT se había retrasado después de la desimpactación. Esta proporción es mayor que en estudios anteriores, es probable que, en este estudio, se hayan incluido a los niños con trastornos de la motilidad más graves, dado el impacto del recto en todos estos niños y la presencia de materia fecal abdominal palpable en el 37% a 66% de ellos.
Este estudio tiene sus limitaciones. Debido a que los niños incluidos presentaban una historia de uso de enema, por lo tanto las conclusiones relativas sobre el comportamiento miedoso pueden ser confundidas. Sin embargo, no está claro si los niños con un historial de uso de enema presentarían más o menos ansiedad en relación al uso de enemas. Este último no pudo ser extraído de los cuestionarios de comportamiento. Una segunda limitación es la evaluación de la conducta como resultado sólo después del inicio de desimpactación.
Conclusiones
Se ha demostrado que los enemas y los laxantes administrados por vía oral son igualmente eficaces en el tratamiento de la RFI en el estreñimiento funcional infantil. Por tanto, el tratamiento del enema rectal o el tratamiento con laxantes vía oral deben ser considerados igualmente como terapia de primera línea.
Comentario
Este es un artículo de gran aporte en la pediatría, ya que lo habitual es que se usen los enemas para el tratamiento de la desimpactación rectal de materia fecal. Los datos impresionan relevantes con respecto a su eficacia, hecho para tener en cuenta en nuevas experiencias locales. La desimpactación fecal con laxantes vía oral nos presenta una oportunidad terapéutica con un método menos invasivo. Por otro lado la evaluación del impacto en el comportamiento con uno u otro método aún no aportan datos significativos.
♦ Traducción, resumen y comentario: Dra. Mercedes Manjarin